SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dusun Kedung Pakis bahwa
berdasarkan Berita Acara Pemilihan Ketua RT Dusun Kedung Pakis.

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban

sebagai KETUA RT …. / RW …. Dusun Kedung Pakis - Desa Pasirian -
Kecamatan Pasirian.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi
ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pasirian, ….. Oktober 2020

KASUN Kedung Pakis Ketua RT Terpilih

CHAIRUL AHMAD …………………………………