Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat kesehatan masa lalu, klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
seperti asma, dan penyakit menular lainnya, klien tidak pernah di rawat di rumah
sakit.kebiasaan Sehari-hari.

Biologis
1. Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit

Sebelum masuk rumah sakit pola makan klien 3 x sehari, makanan yang
di sukai adalah nasi goreng dan klien tidak mempunyai pantangan makanan.
Sesudah masuk Rumah Sakit
Pola makan klien 3 x sehari, nafsu makan menurun,klien hanya makan ¾
dari satu porsi yang di sajikan
2. Minum

Sebelum masuk ke Rumah Sakit klien minum 5-6 gelas perhari dengan jumlah
1500-2000 cc/hari, dengan jenis air putih, minuman yang disukai adalah teh
manis.
Sesudah masuk ke Rumah Sakit, klien minum 3-4 gelas perhari dengan jumlah ±
1500 cc/hari, dengan jenis air putih.
3. Tidur

Sebelum masuk Rumah Sakit

klien jarang tidur siang, tidur malam 6-7 jam/hari, tidak ada kesulitan untuk
tidur
Sesudah masuk Rumah Sakit
klien tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam 4 - 5 jam/hari dan klien
mengalami kesulitan waktu tidur akibat nyeri pada kaki kiri dan cara
mengatasinya dengan minum obat dan mengubah posisi menyandar (semi
fowler)

4. Eliminasi (BAK DAN BAB)

 BAK
Sebelum masuk ke Rumah Sakit
frekuensi BAK klien adalah 5-6 x/hari dengan jumlah urine ± 1200 cc/hari,
warna kuning jernih tidak ada kelainan dan baunya khas.
Sesudah masuk Rumah Sakit
frekuensi BAK klien 4 - 5x/hari dengan jumlah urine ± 1200-1300 cc/hari,
warna kuning jernih tidak ada kelainan dan baunya khas.
BAB
Sebelum masuk ke Rumah Sakit, frekuensi BAB klien 1 x/hari dengan warna
kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lembek dan tidak ada kelainan.
Sesudah masuk ke RS, frekuensi BAB klien adalah 2x sehari, warna kuning
kecoklatan, bau khas dengan konsistensi lembek. Tidak ada kelainan dan bau
khas
5. Aktivitas

Dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari, seluruh kebutuhan klien dibantu oleh

keluarga dan perawat, hal ini dikarenakan terputusnya kontinuitas jaringan kaki kirinya
yang diamputasi.

6. Personal Hygiene

Sebelum masuk ke Rumah Sakit

klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, cuci rambut 3 x/minggu, potong
kuku 1x/minggu
Sesudah masuk ke Rumah Sakit, klien mandi hanya di lap 1x sehari, gosok gigi
1x/hari, cuci rambut 1x/minggu, potong kuku 1x/minggu Klien tidak ada
mengalami kesulitan dalam personal hygiene

7. Rekreasi
 Klien sering menonton TV dan mendengarkan musik, klien jarang berolah raga
karena klien beranggapan bahwa pekerjaanya sudah menyerupai olah raga dan klien
jika ada kesempatan pergi ke tempat hiburan

Psikologis
- Persepsi klien, klien percaya penyakitnya akan segera sembuh

- Konsep Diri, Klien menerima keadaannya dan kondisinya sekarang.

- Emosi, kondisi emosi klen stabil, mampu mem

- Adaptasi, klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan di rumah sakit

- Mekanisma Pertahan Diri, Klien berdoa kepada ALLAH SWT agar penyakit yang
dideritanya cepat sembuh

Sosial

Hubungan klien dengan keluarga harmonis, setiap saat orang tua dan saudara
kandungnya menjaganya di rumah sakit, dalam kesehariannya.Dalam klien
memperhatikan pada saat berbicara dengan lawan bicaranya (koheren). Dalam
kesehariannya klien menggunakan bahasa daerah (batak)

Spiritual
Selama sakit klien jarang beribadah, hal ini disebabkan keterbatasan gerak klien,
dan klien yakin bahwa dirinya akan segera sembuh.

Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital.
Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah dan pucat.
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu Tubuh : 37 ºC
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi/Denyut Jantung : 82 x/i
Pernafasan : 22 x/i
( √ ) Normal ( ) Dangkal
Tinggi Badan/Berat Badan : 163 cm/50 kg.
Penampilan : Klien tampak lemas dan kurang rapi.
Ciri-Ciri Tubuh : Klien berbadan kurus tinggi
Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
Kepala berbentuk bulat, ukurannya normal, posisinya Simetris dan kulit kepala
beersih tidak ada ketombe

Rambut
Klien berambut lurus pendek, hitam dan rambut kurang tetata rapi

.Mata/ Penglihatan
Posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca dengan
jarak 30 cm, pupil normal, refleks cahaya baik dan klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan

Hidung /Penciuman
Bentuk dan posisi hidung simetris, Sekret tidak ada, fungsi penciuman bagus,
dapat membedakan bau obat dan balsam , tidak terdapat perdarahan dan peradangan
mukosa dan klien tidak menggunakan alat Bantu penciuman

Telinga/Pendengaran
Bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen
atau cairan apapun, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada telinga klien dan
klien tidak mengunakan alata bantu pendengaran.

Mulut
Rongga mulut bersih, bentuk bibir simetris, tidak ada bau, kebersihan gigi baik
tidak terdapat cries pada gigi klien, peradangan pada tonsil tidak ada, fungsi
pengecapan kurang baik, mulut klien terasa pahit.

Leher
 Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
maupun tiroid, tekanan vena jugularis 16 cm H2O

Neurosensori
(+)Baik, Dapat Membedakan Bau Dan Aroma

(+)baik, tidak ada kelainan

(+)Baik, Dapat Menggerakkan Bola Mata

(+)Baik, dapat menggerakkan kelopak mata

(+)Baik, dapat menggerakkan kelopak mata atas

(+)Baik, dapat mengangkat rahang atas, palatum

(+)Baik, dapat mengangkat rahang bawah dan lidah

(+)Baik, dalam menggoyangkan sisi mata

(+)Baik, dalam menggerakkan lidah dan rongga mulut

(-)Kurang baik, dalam rangsangan pendengaran

(-)Rangsangan cita rasa kurang baik, lidah, terasa pahit

(+)Baik, faring, laring, paru-paru dan esophagus

(+)Baik, dalam menggerakkan leher

(+) Kurang Baik, dalam rangsangan atau rasa, lidah terasa pahit