Thorax dan fungsi pernafasan

Bentuk thorax simetris, frekuensi 22x/I, bunyi nafas vesikuler, irama teratur
(regular), tidak ditemukan adanya sputum

Jantung
Tidak adanya pembesaran jantung, tidak terdapat sianosis dan nyeri dada, bunyi
jantung normal tidak ada bunyi jantung tambahan, Capila Refill 1 x/i

Abdomen
Turgor kulit baik, jika diambil elastis, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hepar dan limfe, peristaltik usus 20x/i

Reproduksi/alat kelamin
Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran/pembengkakan didaerah penis.Dan
tidk terpasang kateter.

Ekstremitas
Pada ekstremitas bawah luka post amputasi atas lutut sebelah kiri yang
menyebabkan klien kesakitan skala nyeri 5 sedang, dan disekitar luka terjadi odema.

Analisa Data

Data subjek:
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri (puntungnya)

Data objek:
Klien tampak meringis kesakitan, lemas dan gelisah. Skala nyeri 5(sedang) TD; 130/80
mmHg, HR: 82 x/i, RR: 22 x/I Penekanan pembuluh saraf

Gangguan rasa nyaman nyeri 2

Data subjek:
Klien mengatakan tidak dapat berjalan dan kehilangan kaki kirinya dan tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari

Data objek
 - Terpasang infuse dengan cairan NaCl 0.9%/20 tts/i

- Ada perban elastis dikaki kiri klien

- Kaki kirinya sudah diamputasi

- Seluruh aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat (skala otot 2 pada
ekstremitas kanan bawah)

Terputusnya kontiniunitas jaringan

Gangguan mobilitas fisik3
Data subjek: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
Data objek:
~ Klien tampak bingung, dan sering bertanya tentang penyakit yang dideritanya
~ Salah interpretasi informasi

~ Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan

Aktivitas Istirahat
Gejala : Keterbatasan aktual/ antisipasi yang dimungkinkan oleh kondisi/ amputasi

Integritas ego
Gejala : Masalah tentang antisipasi perubahan pola hidup, situasi financial, reaksi orang
lain, perasaan putus asa, tidak berdaya.

Tanda : Ansietas, ketakutan, peka, marah, menarik diri, keceriaan semu.

Seksualitas
Gejala : Masalah tentang keintiman

Interaksi sosial
Gejala : Masalah sehubungan dengan penyakit/ kondisi, Masalah tentang peran fungsi,
reaksi orang lain.

Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual ataupun potensial.

Adapun diagnosa keperawatan menurut (Marilynn E Doeges) adalah sebagai

berikut :

1). Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran, perubahan berhubungan dengan
factor bio fisikal ; kehilangan bagian tubuh, antisipasi perubahan pola hidup ; takut
penolakan/ reaksi orang lain.

2).Nyeri, (akut) berhubungan dengan cedera fisik/ jaringan dan trauma saraf, dampak
psikologi terhadap kehilangan bagian tubuh.

3).Perfusi jaringan, perubahan ; perifer, resiko tinggi terhadap penurunan aliran darah
vena/ arterial ; edema jaringan, pembentukan hematoma.

4).Infeksi, resiko tinggi terhadap ketidak adekuatan pertahanan primer ( kulit robek,
jaringan traumatik) prosedur invasif ; terpajan pada lingkungan, penyakit kronis,
perubahan status nutrisi.

5).Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan kehilangan tungkai (terutama

ekstremitas bawah) ; nyeri/ ketidaknyamanan, gangguan perceptual ( perubahan rasa
keseimbangan.

3. Perencanaan/ Pelaksanaan/ Evaluasi

Diagnosa Keperawatan I :
Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran, perubahan berhubungan
dengan faktor bio fisikal ; kehilangan bagian tubuh, antisipasi perubahan pola hidup ;
takut penolakan/ reaksi orang lain.

Tujuan : Menerima situasi dengan realistis

Kriteria hasil : Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang
akurat tanpa harga diri negative.
1.Perencanaan/ Penatalaksanaan :

a. Beri penguatan informasi pasca operasi termasuk tipe/lokasi amputasi, tipe

prospese bila tepat ( segera, lambat), harapan tindakan pasca operasi, termasuk
control nyeri dan rehabilitasi

Rasional :Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan mengasimilasi informasi

dan mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat membantu
penyembuhan.

b. Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan

dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/ peran fungsi yang biasanya.

Rasional : Membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup

sebelumnya dan membantu pemecahan masalah.Sebagai contoh, takut kehilangan
kemandirian, kemampuan bekerja dan sebagainya.

c. Dorong partisipasi dalam aktivitas sehari-hari. Berikan kesempatan untuk

memandang/ merawat puntung menggunakan waktu untuk menunjukan tanda positif
penyembuhan.

Rasional : Meningkatkan kemandirian dan meningkatkan perasaan harga diri. Meskipun

penyatuan puntung dalam gambaran diri dapat memerlukan waktu berbulan-bulan
bahkan bertahun-tahun melihat puntung dan mendengar pernyataan positif ( dibuat
dengan cara, waktu yang normal).

d. Dorong/berikan kunjungan orang-orang yang telah diamputasi, khususnya

seorang yang telah diamputasi.

Rasional : Teman senasib yang telah melalui pengalaman yang sama bertindak
sebagai model peran dan dapat juga memberikan pernyataan juuga harapan
untukpemulihan dan masa depan normal.

Evaluasi :
Dukung penilaian psikologis dan fisiologi

Diagnosa Keperawatan II :
Nyeri, (akut) berhubungan dengan cedera fisik/ jaringan dan trauma saraf, dampak
psikologi terhadap kehilangan bagian tubuh

Tujuan :

Nyeri hilang/terkontrol

Kriteria hasil :

Menyatakan nyeri hilang/terkontrol

Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Perencanaan/Pelaksanaan :

a. Catat lokasi dan intesitas nyeri (skala 0-10) selidiki perubahan karakteristik nyeri,
contoh kebas, kesemutan.

Rasional :

Membantu dalam evaluasi kebutuhan dan keektifan intervensi. Perubahan dapat

mengindikasikan terjadinya komplikasi , contoh nekrosis/infeksititif.

b. Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau
menggunakan bantal/guling untuk amputasi tungkai atas.

Rasional :

Mengurangi terbentuknya edema dengan peningkatan aliran balik vena, menurunkan

kelelahan otot dan tekanan kulit/jaringan.

c. Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan punggung) dan
aktivitas teraupetik.dorong penggunaan teknik manajemen stress (contoh latihan nafas
dalam, visualisasi, pedoman khayalan) dan sentuhan teraupetik.

Rasional :
Mengfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan
kemampuan koping dan dapat menurunkan terjadinya nyeri fantom tungkai.

d. Berikan pijatan lembutan pada puntung sesuai toleransi bila balutan telah dilepas.

Rasional :

Meningkatkan sirkulasi, menurunkan tegangan otot.

e. Berikan obat sesuai indikasi, contoh analgesic, relaksan otot, intruksi pada APD.

Rasional :

Menurunkan nyeri/spasme otot.catatan: APD menentukan obat tepat waktu yang

mencegah feluktuasi nyeri sehubungan denga tegangan/spasme.

Evaluasi :

Hilangkan rasa nyeri

Diagnosa Keperwatan III :

Perfusi jaringan, perubahan ; perifer, resiko tinggi terhadap penurunan aliran
darah vena/ arterial ; edema jaringan, pembentukan hematoma.

Tujuan :

Komplikasi tercegah atau minimal

Kriteria hasil :

Mempertahankan perfusi jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba

dan kulit hangat/ kering.

Perencanaan / Pelaksanaan :

a. Lakukan pengkajian neuro vaskuler periodic, contoh sensasi, gerakan, nadi, warna
kulit dan suhu.

Rasional :
Edema jaringan pasca operasi pembentukan hematoma, atau balutan terlalu ketat
dapat mengganggu sirkulasi pada puntung, mengakibatkan nekrosis jaringan.

b. berikan tekanan langsung pada sisi pendarahan, bila terjadi pendaran. Hubungi
dokter dengan segera.

Rasional :

Tekanan langsung pada pendarahan dapt diteruskan dengan penggunaan balutan serat
pengaman dengan balutan elastis bila pendarahan terkontrol.

c. Evaluasi tungkai bawah yang tak dioperasi untuk adnya inflamasi, tanda human
positif.

Rasional :

Peningkatan insiden pembentukan thrombus pada pasien dengan penyakit vaskuler

perifer sebelumnya/ perubahan diabetic.

d. Berikan cairan IV / produk darah sesuai indikasi

Rasional :

Mempertahankan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan

Evaluasi :

Tidak terjadinya komplikasi.