B.

TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-
data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi:
a) Biodata
Identitas klien: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor
register.
b) Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong
pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.
Biasanya pada pasien dengan Penyakit Paru Obstriksi Kronik
(PPOK) didapatkan keluhan berupa sesak nafas.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan PPOK biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa
berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu
juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan
yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan
keluhan-keluhannya tersebut.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah sebelumnya pasien pernah masuk RS
dengan keluhan yang sama.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang sama.
c) Pengkajian Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernafas
Kaji pernafasan pasien. Keluhan yang dialami pasien dengan
Penyakit Paru Obstruksi Kronik ialah batuk produktif/non
produktif, dan sesak nafas.
2. Makan dan Minum
Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama MRS pasien dengan PPOK akan mengalami penurunan
nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada
struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat
proses penyakit.
3. Eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan
umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat
pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan
peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4. Gerak dan Aktivitas
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang
terpenuhi dan Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada
aktivitas minimal.
5. Istirahat dan tidur
Akibat sesak yang dialami dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat,
selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan
rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak
orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
6. Kebersihan Diri
Kaji bagaimana toiletingnya apakah mampu dilakukan sendiri
atau harus dibantu oleh orang lain.
7. Pengaturan suhu tubuh
Cek suhu tubuh pasien, normal (36°-37°C), pireksia/demam
(38°-40°C), hiperpireksia= 40°C< ataupun hipertermi <35
span="">
8. Rasa Nyaman
Observasi adanya keluhan yang mengganggu kenyamanan
pasien. Nyeri dada meningkat karena batuk berulang (skala 5)
9. Rasa Aman
Kaji pasien apakah merasa cemas atau gelisah dengan sakit
yang dialaminya
10. Sosialisasi dan Komunikasi
Observasi apakan pasien dapat berkomunikasi dengan perawat
dan keluarga atau temannya.
11. Bekerja
Tanyakan pada pasien, apakan sakit yang dialaminya
menyebabkan terganggunya pekerjaan yang dijalaninya.
12. Ibadah
Ketahui agama apa yang dianut pasien, kaji berapa kali pasien
sembahyang, dll.
13. Rekreasi
Observasi apakah sebelumnya pasien sering rekreasi dan
sengaja meluangkan waktunya untuk rekreasi. Tujuannya untuk
mengetahui teknik yang tepat saat depresi.
14. Pengetahuan atau belajar
Seberapa besar keingintahuan pasien untuk mengatasi sesak
yang dirasakan.Disinilah peran kita untuk memberikan HE
yang tepat dan membantu pasien untuk mengalihkan sesaknya
dengan metode pemberian nafas dalam.
d) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Hidayat, 2004)
 Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi kesan
keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien,
kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitatif
seperti composmentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan
delirium.
 Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi, irama,
kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama,
kedalaman, pola pernafasan) dan suhu tubuh.
 Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening.
Kulit : Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat,
eritema dan lain-lain), turgor, kelembaban kulit dan
ada/tidaknya edema. Rambut : Dapat dinilai dari warna,
kelebatan, distribusi dan karakteristik lain. Kelenjar getah
bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda
radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior,
inguinal, oksipital dan retroaurikuler.
 Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Dapat dinilai dari
bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-
ubun (fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidaknya
pembengkakan, mata dilihat dari visus, palpebrae, alis bulu
mata, konjungtiva, sklera, pupil, lensa, pada bagian telinga
dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga, membran
timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan
mulut ada tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut),
bibir, gusi, ada tidaknya tanda radang, lidah, salivasi. Leher
: Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan
ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada
tidaknya nyeri telan.
  Pemerksaan dada : Yang diperiksa pada pemeriksaan dada
adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan
bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apa
tidaknya, pergerakan nafas, ada/tidaknya fremitus suara,
krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi
didapatkan bunyi perkusinya, bagaimana(hipersonor atau
timpani), apabila udara di paru atau pleura bertambah,
redup atau pekak, apabila terjadi konsolidasi jarngan paru,
dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat
ditentukan suara nafas normal atau tambahan seperti ronchi,
basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan dan lain-lai pada
daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, kemudian pada
pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyt
apeks/iktus kordis dan aktivitas ventrikel, getaran
bising(thriil), bunyi jantung, atau bising jantung dan lain-
lain.
 Pemeriksaan abdomen : data yang dikumpulkan adalah data
pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding
perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau
adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati,
limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan ada
tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian
pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.
 Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : diperiksa
adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan,
genggaman tangan, otot kaki, dan lain-lain.
e) Pemeriksaan Penunjang
 Anamnesis : riwayat penyakit ditandai 3 gejala klinis diatas
dan faktor-faktor penyebab.
 Pemeriksaan fisik: 1) Pasien biasanya tampak kurus dengan
barrel-shapped chest (diameter anteroposterior dada
 meningkat). 2) Fremitus taktil dada berkurang atau tidak
ada. 3) Perkusi pada dada hipersonor, peranjakan hati
mengecil, batas paru hati lebih rendah, pekak jantung
berkurang. 4) Suara nafas berkurang.
 Pemeriksaan radiologi 1) Foto thoraks pada bronkitis
kronik memperlihatkan tubular shadow berupa bayangan
garis-garisyang pararel keluar dari hilus menuju ke apeks
paru dan corakan paru yang bertambah. 2) Pada emfisema
paru, foto thoraks menunjukkan adanya overinflasi dengan
gambaran diafragma yang rendah yang rendah dan datar,
penciutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan
corakan kedistal.
 Tes fungsi paru : Dilakukan untuk menentukan penyebab
dispnea untuk menentukan penyebab dispnea, untuk
menentukan apakah fungsi abnormal adalah obstimulasi
atau restriksi, untuk memperkirakan derajat disfungsi dan
untuk mengevaluasi efek terapi, misalnya bronkodilator.
 Pemeriksaan gas darah.
 Pemeriksaan EKG
 Pemeriksaan Laboratorium darah : hitung sel darah putih
2.   Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
bronkokontriksi, peningkatan produksi sputum, batuk tidak efektif,
kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal.
2. Pola nafas tidal efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus,
bronkokontriksi dan iritan jalan napas.
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perpusi ventilasi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen.
 5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Perubahan lingkungan
sekitar
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan dispnea, kelamahan, efek samping obat,
produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.

3. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas NOC : Ventilation
tidak efektif  Respiratory assistance
berhubungan dengan status : 1. Berikan O2 1-2
bronkokontriksi, Ventilation l/mnt dengan
peningkatan produksi  Respiratory menggunakan
sputum, batuk tidak status : Airway nasal kanul
efektif, patency 2. Anjurkan pasien
kelelahan/berkurangn  Aspiration untuk istirahat
ya tenaga dan infeksi Control dan napas dalam
bronkopulmonal 3. Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk
 Mendemonstrasi memaksimalkan
kan batuk efektif ventilasi
dan suara nafas 4. Lakukan
yang bersih, fisioterapi dada
tidak ada jika perlu
sianosis dan 5. Keluarkan secret
dyspneu (mampu dengan batuk
mengeluarkan 6. Anjurkan batuk
sputum, mampu efektif
bernafas dengan 7. Auskultasi suara
mudah, tidak ada nafas, catat
pursed lips) adanya suara
 Menunjukkan tambahan
jalan nafas yang 8. Monitor status
paten (klien hemodinamik
tidak merasa 9. Pertahankan
tercekik, irama hidrasi yang
nafas, frekuensi adequat untuk
pernafasan mengencerkan
dalam rentang secret.
normal, tidak ada 10. Jelaskan pada
suara nafas pasien dan
abnormal) keluarga tentang
  Mampu penggunaan
mengidentifikasi peralatan: O2,
kan dan Suction,
mencegah factor Inhalasi.
yang dapat 11. Kolaboraasi
menghambat dengan dokter
jalan nafas pemberian obat
bronkodilator.

2. Pola nafas tidal NOC : Airway

 Respiratory Management
efektif berhubungan
status : 1. Buka jalan nafas,
dengan napas Ventilation gunakan teknik
 Respiratory chin lift atau jaw
pendek, mukus,
status : Airway thrust bila perlu
bronkokontriksi dan patency 2. Posisikan pasien
 Vital sign Status untuk
iritan jalan napas.
memaksimakan
Kriteria Hasil : ventilasi
 Mendemonstrasi 3. Identifikasi
kan batuk efektif pasien perlunya
dan suara nafas pemasangan alat
yang bersih, jalan nafas
tidak ada buatan
sianosis dan 4. Pasang mayo
dyspneu (mampu bila perlu
mengeluarkan 5. Lakukan
sputum, mampu fisioterapi dada
bernafas dengan jika perlu
mudah, tidak ada 6. Keluarkan secret
pursed lips) dengan batuk
 Menunjukkan atau suction
jalan nafas yang 7. Auskultasi suara
paten (klien nafas, catat
tidak merasa adanya suara
tercekik, irama tambahan
nafas, frekuensi 8. Lakukan suction
pernafasan pada mayo
dalam rentang 9. Monitor respirasi
normal, tidak ada dan status O2
suara nafas Oxygen Therapy
abnormal) 1. Bersihkan
 Tanda Tanda mulut, hidung
vital dalam dan secret
rentang normal trakea
(tekanan darah 2. Monitor aliran
(sistole 110- oksigen
130mmHg dan 3. Pertahankan
diastole 70- posisi pasien
90mmHg), nad 4. Onservasi
(60- adanya tanda
100x/menit)i, tanda
pernafasan (18- hipoventilasi
24x/menit)) 5. Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign
Monitoring
1. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk atau
berdiri
4. Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan
5. Monitor suara
paru
6. Monitor pola
pernafasan
abnormal
7. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
8. Monitor
sianosis perifer
3. Intoleransi NOC : 1. Kaji respon
aktivitasberhubungan  Energy individu
dengan conservation terhadap
ketidakseimbangan  Self Care : ADLs aktivitas;
antara suplai dengan  nadi, tekanan
kebutuhan oksigen Kriteria Hasil : darah,
 Berpartisipasi pernapasan
dalam aktivitas 2. Ukur tanda-
fisik tanpa tanda vital
disertai segera setelah
peningkatan aktivitas,
tekanan darah, istirahatkan
nadi dan RR klien selama 3
 Mampu menit
melakukan kemudian
aktivitas sehari ukur lagi
hari (ADLs) tanda-tanda
secara mandiri vital.
3. Dukung
pasien dalam
menegakkan
latihan teratur
dengan
menggunakan
treadmill dan
exercycle,
berjalan atau
latihan
lainnya yang
sesuai, seperti
berjalan
perlahan.
4. Kaji tingkat
fungsi pasien
yang terakhir
dan
kembangkan
rencana
latihan
berdasarkan
pada status
fungsi dasar.
5. Sarankan
konsultasi
dengan ahli
terapi fisik
 untuk
menentukan
program
latihan
spesifik
terhadap
kemampuan
pasien.
6. Sediakan
oksigen
sebagaiman
diperlukan
sebelum dan
selama
menjalankan
aktivitas
untuk berjaga-
jaga.
7. Tingkatkan
aktivitas
secara
bertahap;
klien yang
sedang atau
tirah baring
lama mulai
melakukan
rentang gerak
sedikitnya 2
kali sehari.
8. Tingkatkan
toleransi
terhadap
aktivitas
dengan
mendorong
klien
melakukan
aktivitas lebih
lambat, atau
waktu yang
lebih singkat,
dengan
istirahat yang
lebih banyak
atau dengan
 banyak
bantuan.
9. Secara
bertahap
tingkatkan
toleransi
latihan dengan
meningkatkan
waktu diluar
tempat tidur
sampai 15
menit tiap hari
sebanyak 3
kali sehari.
4. Ketidakseimbangan NOC : 1. Kaji
nutrisi kurang dari  Nutritional kebiasaan
kebutuhan Status : food and diet, masukan
tubuh berhubungan Fluid Intake makanan saat
dengan dispnea, ini. Catat
kelamahan, efek Kriteria Hasil : derajat
samping obat,  Adanya kesulitan
produksi sputum dan peningkatan makan.
anoreksia, mual berat badan Evaluasi berat
muntah. sesuai dengan badan dan
tujuan ukuran tubuh.
 Berat badan 2. Auskultasi
ideal sesuai bunyi usus
dengan tinggi 3. Berikan
badan perawatan
 Mampu oral sering,
mengidentifikasi buang sekret.
kebutuhan nutrisi 4. Dorong
 Tidak ada tanda periode
tanda malnutrisi istirahat I jam
 Tidak terjadi sebelum dan
penurunan berat sesudah
badan yang makan.
berarti 5. Pesankan diet
lunak, porsi
kecil sering,
tidak perlu
dikunyah
lama.
6. Hindari
makanan yang
diperkirakan
 dapat
menghasilkan
gas.
7. Anjurkan
pasien makan
sedikittapi
sering
8. Kolaborasi
dengan tim
ahli gizi
dalam
pemberian diit
makanan

3. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan,
dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus
dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.