SA Apotek
SA Apotek
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN √ Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada √ Ada
3 Papan Nama Tidak ada √ Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
6 Ruang penyerahan obat √ Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak √ Dilakukan
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak √ Dilakukan
kepada pasien
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) √ <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia √ Bersedia
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Tidak bersedia √ Bersedia
3 Bersedia membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit untuk 1
(satu) tahun kedepan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan √ Bersedia Tidak bersedia
Kementerian Kesehatan)
4 Berkomitmen untuk menyediakan obat program rujuk balik baik melalui pengadaan e- √ Bersedia Tidak bersedia
purchasing maupun secara manual
5 Bersedia melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy √ Bersedia Tidak bersedia
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Bersedia secara aktif menyampaikan keluhan ketersedian obat Program Rujuk Balik √ Bersedia Tidak bersedia
sesuai ketentuan yang berlaku dan ditembuskan kepada BPJS Kesehatan
√
7 Berkomitmen mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia Tidak bersedia
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek
(………………………………………….)