PAKTA INTEGRITAS

UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Agus Tri Cahyono

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

dengan ini menyatakan bahwa;

1. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada Duta BPJS Kesehatan
dalam proses perjanjian kerjasama ini.
2. Saya dalam melakukan perjanjian kerjasama sebagai Faskes Tingkat Pertama (FKTP)
BPJS Kesehatan, tidak memiliki benturan kepentingan dengan Duta BPJS Kesehatan.
3. Dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan memahami isi dari Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Pasuruan dan akan mensosialisasikan isi
perjanjian kerjasama kepada seluruh staf di FKTP saya.

4. Berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan

Kesehatan Nasional sesuai dengan apa yang telah disepakati dan tertuang dalam
perjanjian kerjasama
Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun, dan dengan demikian saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dari hal-hal yang saya nyatakan disini.

Pasuruan, 07 Desember 2020

Dokter Praktik Perorangan

Materai Rp 6000
dan stempel FKTP

dr. Agus Tri Cahyono

 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Agus Tri Cahyono
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Sebagai FKTP mitra BPJS Kesehatan, dengan ini saya menyatakan komitmen dan kesediaan
untuk :

1. Mematuhi ratio rujukan maksimal < 15%

2. Memberikan tanggapan dan konfirmasi atas feedback temuan KNS/Kasus Non
Spesialistik di FKRTL/Rumah Sakit.
3. Memberikan pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan TANPA IUR BIAYA.
4. Tidak berhalangan praktek tetap dikarenakan melanjutkan studi spesialis atau kondisi
lain yang menyebabkan PIHAK KEDUA digantikan secara tetap oleh dokter pengganti
5. Melakukan pemantauan status kesehatan peserta PRB/Program Rujuk Balik secara
rutin dan tidak merujuk ke Rumah Sakit kecuali terdapat indikasi medis dan/atau
komplikasi
6. Mendorong peserta terdaftar untuk mengunduh/download aplikasi mobile JKN
7. Memastikan seluruh peserta yang berkunjung ke FKTP menyampaikan
feedback/KESSAN atas layanan yang diberikan melalui aplikasi mobile JKN
8. Memastikan seluruh peserta terdaftar telah mengisi skrining riwayat kesehatan melalui
aplikasi mobile JKN/Web BPJS Kesehatan (bpjs-kesehatan.go.id).
9. Bersedia memasang papan nama selaku FKTP BPJS Kesehatan dalam bentuk Neon Box
di tempat praktek.

Pemantauan pemenuhan komitmen akan dilakukan secara rutin setiap bulan. Apabila dalam
periode kerjasama ini saya tidak dapat memenuhi komitmen diatas maka saya bersedia
mengundurkan diri atau diakhiri kerjasama oleh BPJS Kesehatan.

Pasuruan, 07 Desember 2020

Materai Rp 6000
dan stempel FKTP

dr. Agus Tri Cahyono