Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 2

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PERUNTUKAN


RUMAH KERAJAAN HOSPITAL

Tarikh :...............................
1.Nama Penuh Pemohon (HURUF BESAR) : ...................................................................................
2.No. K/P : ….............................................. 3. No. Tel : …....................................................
4.Jawatan : …......................................................................................................................................
Bahagian Tugas : …...................................................................Samb. Tel : …........................
5.Jabatan / Unit : ….............................................................................................................................
6. Tarikh mula dilantik ke Perkhidmatan Kerajaan :
….......................................................................
7.Tarikh mula bertugas di Hospital ini : .............................................................................................
8.Tarikh Lahir : …................................................................... 9. Umur : …...........................
10.Gaji Pokok Sekarang (RM) : ….......................................................................................................
11.Waktu Bekerja *a)Bertugas waktu pejabat/shif* dan boleh dipanggil
bertugas bila diperlukan.
b)Bertugas mengikut shif tetapi tidak tertakluk atas
panggilan.
c)Bertugas waktu pejabat sahaja.
12.Taraf Perkahwinan : Bujang / Kahwin / Duda / Janda
13.Jika berkahwin nyatakan :
a.Nama Pasangan (Suami/Isteri) : …......................................................................................
(sila lampirkan salinan surat nikah sekiranya belum mempunyai anak)
b.Jawatan Pasangan : …...…...................................................................................................
c.Jabatan / Agensi : ….............................................................................................................
…............................................................................................................
(nyatakan alamat penuh tempat bertugas)
d.Waktu Bertugas Pasangan : ….............................................................................................
14.Bilangan anak yang tinggal bersama : …........................................................................................
(sila lampirkan salinan surat beranak)
16.Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ….............................................................................................
….............................................................................................................................
….............................................................................................................................
(rumah sendiri / rumah sewa / rumah keluarga)
a.Jika rumah sewa, nyatakan kadar sewa (RM) : …...............................................................
b.Jika rumah keluarga * Ibubapa / mertua / adik-beradik – potong yang tidak berkenaan
c.Jarak tempat tinggal sekarang ke Hospital / Pejabat : …..................... KM
(sehala sahaja)
16.Adakah tuan/puan/pasangan telah mempunyai rumah sendiri ? * Ya / Tidak
16.Jika 'Ya', nyatakan : a. Pinjaman Kerajaan
1.b.Pinjaman Bank
Lain-lain punca
Alamat Rumah Sendiri : …..............................................................................................................
…..............................................................................................................
…...............................................................................................................
Jarak ke Tempat Kerja : ….......................... ( KM / Sehala )
17.Lain-lain Sebab Memohon : …........................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
18.Pengakuan Pemohon :
a.Saya Mengaku bahawa waktu permohonan ini dibuat, saya tidak menduduki sebarang
rumah yang dibeli melalui Pinjaman Kerajaan.
b.Saya mengaku segala keterangan yang diberi di atas adalah benar. Saya faham
sekiranya keterangan yang diberi adalah palsu, maka tindakan tatatertib boleh diambil terhadap saya.
Saya juga bersedia untuk dipanggil bertugas pada bila-bila masa yang diperlukan.
c.Saya faham dan telah dimaklumkan tempoh menduduki Rumah Jabatan telah dihadkan selama lima
(5) tahun dan tempoh sah laku permohonan ini adalah dalam tempoh dua (2) tahun sahaja.

….............................................
(Tandatangan Pemohon)
19.Ulasan Ketua Jabatan.
Disahkan segala maklumat di atas, sepanjang diketahui adalah tepat dan benar.
Saya menyokong permohonan anggota untuk Rumah Khas Jabatan/Rumah Biasa Kerajaan
kerana (Sila beri ulasan),
…......................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................

…..........................................................................
(Cop & Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Unit)
* Potong yang tidak berkenaan.

Untuk kegunaan Setiausaha Jawatankuasa Perumahan sahaja.


(i)No. Bilangan Rujukan : …...............................................................................................................
(ii)Tarikh : …..................................... Jumlah markah : …...................................................................
(iii)Kelas Rumah Pemohon sedang menduduki : …..............................................................................
(iv)Kelas Rumah Pemohon Berkelayakan : …......................................................................................
(v)Keputusan Jawatankuasa Perumahan : …........................................................................................