LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE
DI UNIT REHABILITASI SOSIAL DEWANATA CILACAP

Disusun Oleh :

SRI SUPARNI
1211040004

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
PURWOKERTO
201
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan
kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat.
Stroke adalah sindrom klinis yang timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini
berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20
menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas
(transient ischaemia attack = TIA). Kematian dapat disebabkan oleh kompresi
batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada
sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Dengan
demikian pada penderita stroke diperlukan asuhan keperawatan yang
komprehensif dan paripurna.
 TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang timbulnya mendadak, progresi cepat,
berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik. Secara umum gangguan pembuluh
darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu
gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis
pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding
pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma,
aneurisme dan kelainan perkembangan.
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang
bersifat:
- fokal dan atau global
- akut
- berlangsung antara 24 jam atau lebih
- disebabkan gangguan aliran darah otak
- tidak disebabkan karena tumor/infeksi
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan
penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga
jenis, yaitu :
1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis
setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam
2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi
masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat
dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari
3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal
serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada
saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi:
1. Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke non hemoragi: Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis
serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder .
Kesadaran umummnya baik.

B. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Infark otak (80%)
a. EMBOLI
- Emboli kardiogenik
1) Fibrilasi atrium atau aritmia lain
2) Trombus mural ventrikel kiri
3) Penyakit katup mitral atau aorta
4) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
- Emboli paradoksal
- Emboli arkusaorta
b. ATEROTROMBOTIK
- Penyakit ekstrakranial
1) Arteri karotis interna
2) Arteri vertebralis
- Penyakit intracranial
1) Arteri karotis interna
2) Arteri serebri media
3) Arteri basilaris
4) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
b. Perdarahan intraserebral (15%)
a. Hipertensif
b. Malformasi arteri-vena
c. Angiopati amiloid
c. Perdarahan subarahknoid (5%)
d. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trombosis sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis sistem saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang
progresif)
e. Migrain
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)
h. Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, leukemia)
i. Miksoma atrium

C. FAKTOR PREDISPOSISI/FAKTOR PENCETUS

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti
koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada
ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang
mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
a. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
b. Iskemik Heart Attack 30%
c. TIA 24%
d. Penyakit arteri lain 23%
e. Heart Beat tidak teratur 14%
f. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap
berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada
penelitian tersebut diantaranya, adalah:
a. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti
kaitan antara keduanya itu.
b. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko
terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang
menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan
yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
c. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang
sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada
wanita.
d. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih
besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
e. Riwayat keluarga.

Faktor resiko
Yang tidak dapat diubah: Umur, factor familial, jenis kelamin, PJK, fibrilasi
atrium, riwayat TIA, heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria dan ras
Yang dapat diubah: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi,
diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.
D. TANDA DAN GEJALA
Stroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau
disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental

E. PATOFISIOLOGI
1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling
sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah
penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke.
Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang
tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau
kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral
tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada
beberapa jam atau hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding
pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak
berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi
menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina
elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi
oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau
tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat –
 tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko
dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna,
vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat
jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka
sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan
melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi.
Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat
tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan
sempurna.
2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai
penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding
dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu
trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah
perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga
mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis
interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus
biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang
paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media,
terutama bagian atas.
3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua
penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan
merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial
biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di
daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya
akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah
yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil.
Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan
dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan
terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa
bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler
baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi
oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan
subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan
aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan
mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.
Skema patofisiologi:
F. PATHWAY
Makanan Merokok Hipertensi Lanjut Usia

Kolesterol dan Penumpuka Tahanan perifer Elastisitas

lemak meningkat nikotin di meningkat pembuluh
di pembuluh darah pembuluh darah darah menurun

Aterosklerosis (penyempitan pembuluh darah)

Aliran darah ke otak tersumbat

Aliran darah terganggu Hipertensi/hipotensi Pembuluh darah tersumbat

Hemisfer kiri Shock (kolaps sirkulasi Oklusi pembluh darah

vaskuler)

Penurunan fungsi Kenaikan TIK Pecah/bekuan darah

motorik

Gangguan pergerakan PTIK Perfusi jaringan turu

tubuh

Gangguan mobilitas Gangguan perfusi jaringan

fisik

Lobus parietalis Lobus temporalis Lobus frontalis

Sulit menyusun Rangsangan Hambatan

kata bicara terganggu gerak/lumpuh

Gangguan Kerusakan Defisit perawatan

Komunikasi integritas kulit diri
verbal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT –Scan dan Laboratorium
H. DIAGNOSIS
Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi
adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan
kepala dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan
adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam
menentukan lokasi.

I. PENATALAKSANAAN
Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga
mendapatkan pengobatan maksimal).
Therapeutik window ini ada 3 konsensus:
1. Konsensus amerika : 6 jam
2. Konsensus eropa: 1,5 jam
3. Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window:
1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi
iskhemik.
2. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.
Terapi umum
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis
sebagai berikut :
1. Menstabilkan tanda – tanda vital
a. Memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan
yang dalam, O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak
terkena)
b. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing
individu; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter
tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4-6
jam.
4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2
jam
b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan
pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu,
siku dan mata kaki)
Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti
agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin,
low heparin, tPA.
1. Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
2. Neuroprotektan
- Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis
glikogen
- Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam
sel, ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan
memperbaiki perfusi jaringan otak
- Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal
bebas dan biosintesa lesitin
- Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak
(ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif
untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada
efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara
oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis
ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin,
asetazolamid, papaverin intraarteri.
Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah
otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian:
a. Pengkajian data pasien
b. Pengkajian keluhan utama
c. Pengkajian riwayat penyakit sekarang
d. Pengkajian riwayat penyakit dahulu
e. Pengkajian riwayat penyakit keluarga
f. Pengkajian 11 pola gordon
2. Diagnosa yang mungkin muncul:
a. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
b. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak.
c. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
d. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
e. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
f. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer
K. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan Mobilitas Fisik
Definisi :
- Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin
harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
NOC : Exercise Therapy : Ambulation
(Terapi Aktivitas : Ambulasi)
- Ambulation : Walking
- Monitoring vital sign - Menunjukkan adanya
- Mobility Level
sebelum/sesudah latihan dan lihat kemajuan jika latihan
- Self Care : activities of Daily Living
respon pasien saat latihan berhasil dilakukan
(ADLs)
- Konsultasikan dengan terapi fisik - Mencegah adanya
tentang rencana ambulasi sesuai komplikasi
Indikator :
dengan kebutuhan
Ambulation : Walking - Bantu klien untuk menggunakan - Mencegah adanya cedera
- Mempertahankan berat badan tongkat saat berjalan dan cegah
- Melangkah terhadap cedera - Meningkatkan pengetahuan
- Berjalan lambat - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan pasien tentang teknik
- Berjalan dgn kecepatan sedang lain tentang teknik ambulasi ambulasi
- Berjalan dgn kecepatan lebih cepat - Kaji kemampuan pasien dalam - Pasien mandiri (0),
- Berjalan naik tangga mobilisasi memerlukan bantuan atau
- Berjalan menuruni tangga perawatan minimal (1),
- Berjalan mendaki bantuan sedang atau dengan
- Berjalan dgn jarak yg dekat (keliling pengawasan, bantuan orang
kamar) minimal (2), bantuan
- Berjalan dgn jarak yg sedang (keluar peralatan yang terus menerus
kamar) dan alat khusus serta bantuan
- Berjalan dgn jarak yg lebih jauh orang (3), tergantung total
(mengitari bangsal) (4)
- Latih pasien dalam pemenuhan - Meningkatkan kemandirian
Indikator Mobility Level : kebutuhan ADLs secara mandiri pasien
- Keseimbangan tubuh sesuai kemampuan
- Posisi tubuh - Dampingi dan Bantu pasien saat - Meningkatkan kemandirian
- Gerakan Otot mobilisasi dan bantu penuhi pasien dan menurunkan
- Gerakan sendi kebutuhan ADLs pasien. kecemasan pasien
- Berikan alat bantu jika klien - Proses penyembuhan yang
 menjadi pendek - Kemampuan berpindah memerlukan. lambat memerlukan alat
- Usaha yang kuat untuk perubahan - Ambulasi : berjalan bantu untuk aktivitas klien
gerak (peningkatan perhatian - Ambulasi : kursi roda - Ajarkan pasien bagaimana merubah Meningkatkan pengetahuan
untuk aktivitas lain, mengontrol posisi dan berikan bantuan jika pasien
perilaku, fokus dalam anggapan Skala : diperlukan
ketidakmampuan aktivitas) 1 = Ketergantungan total - Kaji kemampuan klien dalam - Mengidentifikasi
- Pergerakan yang lambat 2 = Bantuan alat dan orang beraktivitas kemungkinan kerusakan
- Bergerak menyebabkan tremor 3 = Bantuan alat - secara fungsional dan
4 = Mandiri dengan bantuan alat mempermudah penentuan
Faktor yg berhubungan : 5 = Mandiri intervensi
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
- Kehilangan integritas struktur
tulang
2. Perfusi jaringan tidak efektif
Definisi : Suatu penurunan jumlah
oksigen yang mengakibatkan
kegagalan untuk memelihara jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Serebral :
Obyektif :
- Perubahan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respons motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan ekstremitas atau
kelumpuhan
- Ketidaknormalan dalam berbicara
Faktor yang berhubungan :
- Perubahan afinitas Hb terhadap
oksigen
- Penurunan konsentrasi Hb dalam
darah
- Keracunan enzim
- Gangguan pertukaran
- Hipervolemia
- Hipovolemia
- Gangguan transport oksigen
melalui alveolar dan membran
kapiler
- Gangguan aliran arteri
- Gangguan aliran vena
NOC :
Perfusi jaringan serebral :
- Status sirkulasi, dgn indikator :
 TD sistol dan siastolik dlm rentang
yg diharapkan
 Tidak ada hipotensi ortostatik
 Tidak ada bising pembuluh darah
besar
- Kemampuan kognitif, dgn indikator :
 Pembicaraan jelas dan sesuai untuk
umur dan kemampuan
 Mendemonstrasikan pengontrolan
sebuah peristiwa dan situasi
 Perhatian penuh, konsentrasi,
orientasi
 Mendemonstrasikan mengingat
sesuatu dgn segera
 Mendemonstrasikan mengingat
sesuatu yang baru diterima
 Mendemonstrasikan mengingat
sesuatu kejadian/hal yg sudah lama
 Pengolahan informasi
 Membuat prioritas dlm mengambil
keputusan, membuat keputusan yg
tepat
- Status neurologis, dgn indikator :
 Fungsi neurologis : kesadaran,
sentral motor kontrol, kranial
sensori/fungsi motorik, sensori
spinal/fungsi motorik, otonom
 Tekanan intra kranial pada batas
Serebral :
- Pengkajian :
 Kaji dan pantau TTV
 Kaji ukuran, bentuk, kesimetrisan
dan reaktivitas pupil
 Kaji adanya diplopia, nistagmus,
penglihatan kabur, ketajaman
penglihatan
 Kaji adanya sakit kepala, tingkat
kesadaran dan orientasi
 Kaji memori, mood dan afek
 Kaji refleks korneal, batuk dan
muntah
- Pemantauan tekanan intra kranial :
 Pantau TIK dan respons
neurologis paien thd aktivitas
perawatan
 Pantau tekanan perfusi serebral
- Penatalaksanaan sensasi perifer :
 Pantau adanya parestesi (mati
rasa, kesemutan)
 Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluaran
- Perawatan sirkulasi : gunakan
stoking antiemboli bila diperlukan
- Aktivitas kolaboratif :
 Pertahankan parameter
hemodinamik (misalnya tekanan
arteri sistemik) dlm rentang yg
diharapkan
 Berikan obat-obatan utk
meningkatkan volume
 - Penurunan mekanis dari aliran
darah arteri dan vena
- Ketidaksesuaian antara ventilasi
dan aliran darah
3. Sindroma Defisit Perawatan Diri
(kurang perawatan diri : mandi,
berpakaian, makan, dan toileting)
Definisi : Gangguan kemampuan
untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
- Ketidakmampuan untuk mandi
- Ketidakmampuan untuk
berpakaian
- Ketidakmampuan untuk makan
- Ketidakmampuan untuk toileting.
Faktor yang berhubungan :
Kelemahan, kerusakan kognitif atau
normal
 Komunikasi, ukuran pupil
 Pola pergerakan mata, pola
pernafasan
 Vital sign pada batas normal
 Pola istirahat-tidur
 Tidak didapatkan kejang/sakit
kepala
Skala :
1 = Ekstrem
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada gangguan
NOC :
- Self care : Hygiene
- Self care : Activity of Daily Living
(ADL)
- Self care : Bathing, dressing,
feeding, dan toileting.
Indikator :
- Tubuh tidak bau/kotor dan kulit
terjaga
- Tertarik untuk ADL sesuai
kemampuannya
- Menjelaskan dan menggunakan
metode perawatan diri secara aman
dan dengan kesulitan minimal
Indikator ADLs:
intravaskuler sesuai permintaan
 Tinggikan bagian kepala tempat
tidur 0 sampai 45 derajat,
bergantung pd kondisi pasien dan
permintaan medis
Self care assistance : ADL (Activity
Daily Living)
- Monitor kemampuan klien untuk - Menyediakan data kajian dan
perawatan diri yang mandiri. tujuan serta intrevensi yang
akan dilakukan
- Monitor kebutuhan klien untuk alat- - Mengidentifikasi
alat bantu untuk kebersihan diri, kemandirian pasien
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
- Sediakan bantuan sampai klien - Membantu kemandirian
mampu secara utuh untuk melakukan pasien
self-care.
- Dorong klien untuk melakukan - Meningkatkan kemandirian
aktivitas sehari-hari yang normal pasien
sesuai kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan secara - Mencegah terjadinya trauma
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf.
4. Kerusakan integritas kulit : ulkus
epidermis berhubungan dengan
kelembaban
N - Ajarkan klien/ keluarga untuk - Meningkatkan kemandirian
Indikator
o mendorong kemandirian, untuk pasien
1. Berpakaian memberikan bantuan hanya jika
2. Toileting pasien tidak mampu untuk
3. Mandi melakukannya.
4. Berhias - Berikan aktivitas rutin sehari- hari - Meningkatkan kemandirian
sesuai kemampuan. pasien dan mencegah
konstipasi dan kerusakan
integritas kulit akibat tirah
Skala : baring
1 = Ketergantungan total - Pertimbangkan usia klien jika - Mencegah terjadinya trauma
2 = Bantuan alat dan orang mendorong pelaksanaan aktivitas pada pasien usia lanjut
3 = Bantuan orang sehari-hari. karena ketidakseimbangan
4 = Mandiri dengan bantuan alat tubuh
5 = Mandiri
NOC : Perawatan luka :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Inspeksi adanya kemerahan - Mengetahui tanda infeksi
selama 3 x 24 jam, pasien akan - Inspeksi luka pada setiap pergantian - Mencegah infeksi
menunjukkan integritas jaringan : kulit balutan
dan membran mukosa pada skala - Ajarkan pada pasien tentang prosedur - Meningkatkan pengetahuan
sebagai berikut : perawatan luka pasien
1 = Ekstrem - Anjurkan pasien untuk melindungi - Mencegah infeksi
2 = Berat luka dari kontaminasi urin
3 = Sedang - Bersihkan dan balut luka dengan - Mencegah infeksi
4 = Ringan teknik sterilitas/aseptik
5 = Tidak ada gangguan - Konsultasikan ke tim medis lain - Mencegah komplikasi
Yang dibuktikan dengan indikator : (dokter kulit) untuk meningkatkan lanjutan sehingga luka dapat
N penyembuhan luka segera diatasi
Indikator
o
1. Suhu, elastisitas, hidrasi,
warna jaringan dalam
rentang yang diharapkan

5. Resiko infeksi berhubungan dengan
imunosupresi, malnutrisi, terapi
invasif (dialisis), prosedur invasif,
pertahanan primer inadekuat,
pertahanan sekunder inadekuat
2. Terbebas dari adanya lesi
jaringan
3. Keutuhan kulit
NOC : Infection control
Pasien akan menunjukkan pengendalian - Pantau tanda - Untuk
resiko infeksi pada skala sbb : dan gejala infeksi (suhu, denyut megetahui terjadinya
1 = Tidak pernah jantung, lekosit) infeksi sehingga segera
2 = Jarang ditangani
3 = Kadang-kadang - Kaji faktor - Untuk
4 = Sering yang meningkatkan resiko infeksi mengatasi penyebab infeksi
5 = Konsisten - Ajarkan teknik dengan lebih tepat
yang dibuktikan dengan indikator : mencuci tangan dengan benar - Cuci
N tangan yang benar akan
Indikator
o mencegah berkembang
1. Menggambarkan faktor yg - Batasi biaknya kuman
menunjang penularan infeksi pengunjung, anjurkan pada - Mence
2. Mendeskripsikan proses pengunjung untuk mencuci tangan gah kontaminasi silang
penularan penyakit, faktor sebelum dan sesudah kontak
yang mempengaruhi dengan pasien
penularan serta - Jelaskan pada - Agar
penatalaksanaan keluarga tanda dan gejala infeksi keluarga dapat segera
3. Menunjukkan kemampuan melapor ke perawat bila
untuk mencegah timbulnya - Bantu terjadi tanda infeksi
infeksi pasien/keluarga untuk - gar
4. Menunjukkan perilaku hidup mengidentifikasi faktor di keluarga dapat membenahi
sehat lingkungan mereka, gaya hidup dan lingkungan yang
5. Melaporkan tanda/gejala praktek kesehatan yang meningkatkan resiko
infeksi meningkatkan resiko infeksi infeksi
- Lindungi
pasien terhadap kontaminasi silang - Untuk
- Bersihkan mencegah resiko infeksi
lingkungan pasien dengan benar lebih jauh
- Lingku
- Pertahankan ngan yang bersih
teknik isolasi mengurangi kuman
- Lakukan berkembang biak
perawatan prosedur invasif dengan - Mence
teknik aseptik gah infeksi silang
- Mence
- Batasi gah masuknya kuman ke
pengunjung bila perlu dalam tubuh pasien
- Instruksikan -
pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat
pelindung - Memin
- Pertahankan imalisasikan paparan
lingkungan aseptik selama lingkungan (tubuh) yang
pemasangan alat tidak bersih terhadap daerah
- Ganti letak IV luka
perifer dan line central dan dressing - Mence
sesuai dengan petunjuk umum gah terjadinya phlebitis
- Gunakan
kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing - Mence
- Tingkatkan gah terjadinya infeksi
intake nutrisi
- Berikan terapi
 antibiotik bila perlu - Pening
katan tanda-tanda vital
Infection protection (proteksi terhadap dapat mengindikasikan
penyakit) infeksi
- Kaji tanda-
tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal seperti kemerahan,
peningkatan suhu tubuh
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor
kerentanan terhadap infeksi
- Pertahankan
teknik aseptik pada pasien yang
berisiko
- Pertahankan
teknik isolasi bila perlu
- Berikan
perawatan kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit
dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi
kondisi luka/insisi bedah
- Dorong
masukan nutrisi yang cukup
- Dorong
masukan cairan
- Dorong
istirahat
- Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi
- Laporkan
kultur positif
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses

keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC,
Jakarta.

Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.

Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit
dalam PSIK – UGM, Yogyakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI,

Jakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi,

By Mosby-Year book.Inc,Newyork.

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,

Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome

Classifications, Philadelphia, USA

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta.