SURAT IZIN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali dari :

Nama Siswa : ____________________________________

Kelas : ____________________________________
Sekolah : ____________________________________

Dengan ini menyatakan :

memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk kembali mengikuti
PEMBELAJARAN TATAP MUKA di Semester II Tahun Pelajaran 2020-2021, den
ganalasan: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk kembali men
gikuti PEMBELAJARAN TATAP MUKA di Semester II Tahun Pelajaran 2020-202
1, dengan alasan :...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya terimakasih.

Hormat saya

Pilih salah satu dengan memberi tanda

√ dalam kotak seperti disamping, dan
tuliskan alasan.

( ……………………………. )
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali dari :

Nama Siswa : ____________________________________

Kelas : ____________________________________
Sekolah : ____________________________________

Dengan ini menyatakan hal- hal sebagai berikut :

1. Saya bersedia memfasilitasi anak saya untuk sampai pintu gerbang sekolah d
engan aman;
2. Menyiapkan masker atau face shield/ pelindung wajah untuk dipakai anak sa
ya selama berada di sekolah;
3. Membawa makanan dan minuman sendiri dari rumah untuk kebutuhan anak
saya selama berada di sekolah;
4. Membawa perlengkapan pribadi lainnya (perlengkapan sholat) sendiri dari r
umah untuk kebutuhan anak saya selama berada di sekolah;
5. Mengingatkan anak untuk selalu jaga jarak dengan siapa saja selama berada d
i sekolah.
6. Mengingatkan anak saya untuk langsung pulang kerumah saat proses PBM su
dah berakhir;
7. Masalah kesehatan siswa adalah tanggung jawab pribadi siswa dan orang tua
yang bersangkutan.
8. Tidak mengizinkan anak pergi ke sekolah jika kondisinya kurang sehat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya terimakasih.
Catt:
Proses pembelajaran tatap muka direncanakan per shift (berganti hari) sistem
ganjil genap berdasarkan absen, maksimal 50% dari jumlah siswa dalam kelas
mulai dari jam 07.00 wib sd 12.05 wib. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka
mengikuti kebijakan dan peraturan dari edaran Gubernur Sumatera Barat No
900/1961/Disdik-2020 tentang Penyelenggaraan Pembelajaran di Satuan
Pendidikan.
Hormat saya

Materai

( ……………………………. )