FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS K

DI KANTOR KESEHATAN ATAU FASYANKES (RS

TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN

TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD Puskesmas Mooat

KAB / KOTA : Kab. Bolaang Mngondow Timur
PROVINSI : Sulawesi Utara

HARI/ TANGGAL NO NAMA LENGKAP PASIEN UMUR JENIS KELAMIN

Jumat,23 Novemberi 2020

N I H I
Keterangan : Form ini di isi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirim ke Dinas Kesehatan setempat serta dit
RMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
KESEHATAN ATAU FASYANKES (RS, PUSKESMAS, DLL)
AP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

DIAGNOSA
ALAMAT NO. TELEPON PNEUMONIA PNEUMONIA PENGOBATAN
ISPA RINGAN BERAT

H I L
ke Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHLOC

KEPALA DINAS KESEHATAN

 RIWAYAT PERJALANAN KET

AS KESEHATAN