FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. DORIS ULIANNA.S 1 Nama Ns. MARNITA, S.Kep
2 NIP 19780430 200501 2 009 2 NIP 19800305 200604 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III b
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Sidomulyo 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Sidomulyo 5 Unit Kerja Puskesmas Sidomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada Keluarga 0.24 5.76 24 Laporan 100 12 bl -

2 Merumuskan Diagnosis Keperawatan keluarga 0.24 5.76 24 Laporan 100 12 bl -

3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondi 0.1 2.4 24 Pertindakan 100 12 bl -

Mengajarkan keluarga Untuk meningkatkan kesehatan anggota

4 0.28 6.72 24 Pertindakan 100 12 bl -
keluarganya
Melaksanakan Upaya preventif :Melaksanakan Imunisasi Pada
5 0.1 3.6 36 Pertindakan 100 12 bl -
Individu
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
6 0.05 1.2 24 Pertindakan 100 12 bl -
keperawatan;

7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 6.96 24 Pertindakan 100 12 bl -

8 Melakukan Evaluasi Keperawatan pada Keluarga 0.09 2.16 24 Perlaporan 100 12 bl -

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9 0.12 2.88 24 Per pasien 100 12 bl -
pelaksanaan tindakan keperawatan
37.44

Pekanbaru, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. DORIS ULIANNA.S Ns. MARNITA, S.Kep

NIP. 19780430 200501 2 009 NIP. 19800305 200604 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. INDA WATI, MKL 1 Nama NURHAMIDAH, AMK
2 NIP 197302092007012000 2 NIP 197804112005012021
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Harapan Raya 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Harapan Raya 5 Unit Kerja Puskesmas Harapan Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan hasil kajian
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Kelompok 0.004 0.144 36 100 12 bl -
keperawatan

Laporan hasil kajian

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.216 36 100 12 bl -
keperawatan

Catatan Keperawatan /
3 Melakukan komunikas teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0042 5.796 1380 100 12 bl -
Logbook

Catatan Keperawatan /
4 Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam Pelayanan Keperawatan 0.004 5.52 1380 100 12 bl -
Logbook

Catatan Keperawatan /
5 Melakukan Upaya Promotif pada Kelompok dalam Pelayanan Keperawatan 0.006 0.216 36 100 12 bl -
Logbook

Catatan Keperawatan /
6 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Anak 0.008 0.384 48 100 12 bl -
Logbook

Cataatan Keperawatan
7 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa 0.005 0.18 36 100 12 bl -
/ logbook

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 0.0213 8.4348 396 Tindakan 100 12 bl -

Cataatan Keperawatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana area komunitas 0,0131 #VALUE! 48 100 12 bl -
/ logbook

10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0,0098 #VALUE! 108 Pertindakan 100 12 bl -

11 Melakukan Keperawatan Luka 0.0126 3.78 300 Pertindakan 100 12 bl -

12 Melaksanakan Imunisasi Pada Individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 0.96 480 Pertindakan 100 12 bl -

13 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 0.004 6.48 1620 Perlapora 100 12 bl -

#VALUE!

Pekanbaru, Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. INDA WATI, MKL NURHAMIDAH, AMK

NIP. 197302092007012000 NIP. 197804112005012021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 3

115 1380

115

33 396

9 108

25

40 492

135

240 1620
1860
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Kelompok 5.796 48 Laporan 100 12 bl - 0.184 46 Laporan 96 12 bl -

2 Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam Pelayanan Keperawatan 5.52 12 Laporan 100 12 bl #REF! 0.04 10 Laporan 83 12 bl -

3 #REF! #REF! 12 Laporan #REF! ### ### #REF! #REF! 10 Laporan 83 12 ### -

4 #REF! #REF! 12 Pertindakan #REF! ### ### #REF! #REF! 10 Pertindakan 83 12 ### -

5 #REF! #REF! 6 pertindakan #REF! ### ### #REF! #REF! 5 pertindakan 83 12 ### -

6 #REF! #REF! 12 Pertindakan #REF! ### ### #REF! #REF! 10 Pertindakan 83 12 ### -

7 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 6.48 6 Pertindakan #REF! ### ### #REF! 0.02 5 Pertindakan 83 12 ### -

8 #REF! #REF! 32 Pertindakan #REF! ### ### #REF! #REF! 30 Pertindakan 94 12 ### -

9 #REF! #REF! 6 perkali 100 12 ### #REF! #REF! 5 perkali 83 12 ### -

10 #REF! #REF! 12 Perpasien 100 12 ### #REF! #REF! 10 Perpasien 83 12 ### -

### #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Pekanbaru, 31 Desember 20
Pejabat Penilai,

dr. INDA WATI, M

NIP. 197302092007012
 PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
13 14

267.67 89.22 1 89.22222222 0 #VALUE! 95.8333333 95.8333333333333

242.67 #REF! 1 0 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333
#REF! #REF! 1 0 #REF! #VALUE! 83.3333333 #REF!
#REF! #REF! 1 0 #REF! #VALUE! 83.3333333 #REF!
#REF! #REF! 1 0 #REF! #VALUE! 83.3333333 #REF!
#REF! #REF! 1 0 #REF! #VALUE! 83.3333333 #REF!
#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE! 83.3333333 #REF!
#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE! 93.75 #REF!
242.67 #REF! 1 0 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333
242.67 #REF! 1 0 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

8.92 10
(Buruk)

Pekanbaru, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr. INDA WATI, MKL

197302092007012000
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267.6666667 0.0000 #VALUE! 267.666667 267.6667 267.666667

76 #VALUE! 76 100 #REF! #REF! 242.6666667 0.0000 #VALUE! 242.666667 242.6667 242.666667
#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

76 #VALUE! 76 100 #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

76 #VALUE! 76 100 #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!

76 #VALUE! 76 100 #REF! #REF! 242.6666667 0 #VALUE! 242.666667 242.6667 242.666667

76 #VALUE! 76 100 #REF! #REF! 242.6666667 0 #VALUE! 242.666667 242.6667 242.666667

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
8.92 x 60% 5.35

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 414

8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12

38.47

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KOTA PEKANBARU BULAN : 2 Januari s/d 31 Desemb
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a NURHAMIDAH, AMK

b.      N I P 19800419 200501 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sidomulyo

dr. INDA WATI, MKL
NIP.19710430 200501 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dr. DORIS ULIANNA.S

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19710430 200501 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Sidomulyo

NURHAMIDAH, AMK
NIP.19800419 200501 2 008
e.      Unit Organisasi Puskesmas Sidomulyo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Dr. ZAINI RIZALDY. S

b.      N I P 19720810 200212 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / IV b

Dr. ZAINI RIZALDY. S
NIP.19720810 200212 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2020
YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. ZAINI RIZALDY. S

19720810 200212 1 005

Pembina TK I / IV b

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru