Anda di halaman 1dari 3

PENGAJUAN SIMPER & MINE PERMIT

SC – HSE – FRM – 001 – 001

DATA DIRI PEMOHON


Jenis Kartu *beri tanda check (ü ) Baru o Perpanjangan o Kartu Identitas o Simper o Lain-Lain o
ZONA KERJA

1 Nama
2 Badge / NIK
3 Jabatan / Posisi
4 Departemen
5 Perusahaan
6 Tipe / Nomor Sim Polisi A / B / B II / B II U *lingkari jenis simpol yang sesuai
7 Masa Berlaku Sim Polisi
8 Golongan Darah
9 Tempat & Tanggal lahir
10 Tanggal Pengajuan
11 Kontak Darurat * diisi dengan nomor telepon keluarga karyawan (Pemohon)
Catatan : bila ada kelainan fisik / mental / kesehatan yang direkomendasikan Dokter.

Kolom isian untuk pengajuan simper


Tipe Simper Keterangan
No. Jenis Unit yang Dioperasikan (lingkari) (coret yang tidak perlu)
1 F / R / I Pit Akses / Non Pit Akses
2 F / R / I Pit Akses / Non Pit Akses
3 F / R / I Pit Akses / Non Pit Akses
Kolom isian tambahan mengenai pengalaman kerja (Minimal Pengalaman Tambang 1 tahun) dengan melampirkan bukti
No Pengalaman Kerja Periode Keterangan / Posisi
1
2
Section Head/ Atasan
Pemohon PJO ( Kontraktor ) HSE Dept. KTT / WKTT
Terkait

Riwayat kecelakaan / penyakit yang pernah diderita sebelumnya:

Alasan apabila pengajuan tidak disetujui:

Lampiran:
1.        Melampirkan formulir SPDK yang sudah ditandatangani.
2. Usia minimal bekerja adalah 18 tahun & maksimal 55 tahun.
3.        Untuk pengajuan Mine Permit melampirkan fotokopi KTP & verifikasi dengan KTP asli.
4.        Untuk pengajuan Simper melampirkan surat keterangan lulus pengoperasian unit, fotokopi Sim Polisi (khusus unit yang melintas jalan raya),
verifikasi
5. SIM asli.
        Untuk perpanjangan melampirkan fotokopi Simper / Miner Permit lama.

6.        Menyertakan surat keterangan berbadan sehat / MCU.


7.        Wajib melampirkan surat keterangan kerja di Perusahaan sebelumnya / Training Kompetensi yang terkait dengan pekerjaan.
8.        Melampirkan hasil tes uji tertulis & praktek yang dilakukan internal vendor untuk pengajuan simper.
9.       Apabila driver pindahan dari satu Perusahaan kontraktor PT. SC, perlu ada lampiran surat keterangan telah berhenti dari Perusahaan yang lama.

1/1
SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN
(SPDK)

Bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT. Sebuku
Tanjung Coal dan apabila saya melanggar, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku di wilayah kerja
PT. Sebuku Tanjung Coal

No Jenis Pelanggaran Sanksi


1 Tidak mentaati Rambu Lalu Lintas atau Rambu Safety yang berlaku 2 Lubang
2 Melebihi Batas Kecepatan 6 – 10 km/jam 1 Lubang+Skors 1 hari
3 Melebihi Batas Kecepatan 11 – 15 km/jam 1 Lubang+Skors 2 hari
4 Melebihi Batas Kecepatan 16 – 20 km/jam 1 Lubang+skors 3 hari
5 Melebihi Batas Kecepatan 21 – 30 km/jam 2 Lubang+skors 3 hari
6 Melebihi Batas Kecepatan lebih dari 30 km/jam 3 Lubang+skors 14 hari
7 Melebihi kapasitas penumpang/tempat duduk 2 Lubang
8 Tidak menyalakan lampu utama depan di areal tambang atau jalan hauling 1 Lubang
9 Memobilisasi unit tanpa pengawalan 2 Lubang
10 Tidak memasang tanda bahaya dan lampu saat breakdwon 1 Lubang
11 Mengendarai dan menumpang unit tanpa Seat Belt 2 Lubang
Menyalip kendaraan di tikungan, tanjakan, turunan dan menabrak
12 pembatas jalanunit breakdown tanpa menginformasikan kepada Mekanik
Meninggalkan 3 Lubang+Skors 14 Hari
13 atau Supervisor 2 Lubang
14 Mengendarai / mengoperasikan unit tanpa Simper 4 Lubang
15 Memindahtangankan unit kepada orang yang tidak punya Simper 4 Lubang
16 Mengendarai unit dalam keadaan terpengaruh alkohol/ narkoba 4 Lubang
17 Mengendarai sepeda motor di jalan tambang 4 Lubang
18 Tidak melaksanakan P2H terhadap unitnya 1 Lubang
19 Memasuki area tambang tanpa memasang Buggy Whip yang standard 2 Lubang
20 Tidak menyalakan Lampu Rotary di areal Tambang atau Jalan Hauling 1 Lubang
No Jenis Pelanggaran Umum Sanksi
21 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditentukan 2 Lubang
Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) saat turun dari unit diareal
22 wajib APD 2 Lubang
23 Memasuki area PT STC tanpa Mine Permit 1 Lubang
24 Tidak mentaati prosedur Isolasi yang berlaku 2 Lubang+ Peringatan Terakhir
25 Tidak melaporkan kecelakaan dalam waktu 6 jam setelah kejadian 3 Lubang+ Peringatan terakhir
26 Memindahkan barang bukti kecelakaan tanpa ijin Kepala Teknik 2 Lubang
Lubang 4 : yang bersangkutan tidak diperkenankan lagi untuk mengoperasikan atau menjalankan unit
# diwilayah kerja PT. STC atau tindakan administrative tidak diperkenankan lagi bekerja diwilayah kerja PT.
Sebuku Tanjung Coal

Kotabaru, ………………………………….. 20
Ttd Karyawan
Name:

Anda mungkin juga menyukai