TUGAS PROSES & DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(FORMAT ASKEP MEDIKAL BEDAH)

Oleh :

Nama : Ni Wayan Ayu Mia Wahyuni

Nim : P07120220065
No : 18
Kelas : 1B
 FORMAT ASKEP MEDIKAL BEDAH
 Pengkajian
Tahapan ini sangat penting karena mengkaji masalah yang dihadapi pasien sehingga
dapat menentukan langkah selanjutnya untuk membantu dan menyelesaikan masalah
pasien.
1.Data umum/Biodata : Dikaji agar proses identifikasi pasien berjalan cepat dan
aman,dengan data yang lebih akurat.Adapun yang dikaji dalam biodata yaitu :

Identitas pasien
o Nama : alasan kita mengkaji nama dalam identitas klien adalah untuk mengkaji nama
pasien agar lebih mengetahui pasien atau identitas pasien
o Umur : alasan kita mengkaji umur dalam identitas klien adalah untuk mengetahui bahwa
pasien / klien yg kita tangani anak anak , remaja atau dewasa.
o Agama : alasan kita mengkaji agama dalam identitas klien adalah untuk mengetahui
status agama pasien.
o Jenis Kelamin : alasan kita mengkaji jenis kelamin dalam identitas pasien untuk
mengetahui jenis kelamin pasien agar kita mengetahui pasien berjeni kelamin perempuan
atau laki laki.
o Pendidikan : untuk mengkaji dan menganalisa daya tangkap klien . yg ditempuh
pasien/klien
o Pekerjaan : untuk mengkaji pekerjaan agar menegtahui aktifitas di lakukan sehari hari
klien, dari identitas klien/pasien . Suku bangsa : untuk mengkaji pasien/ klien yg kita
tangani berasal dari suku dan bangsa apaaa klien tersebut.
o Alamat: untuk mengkaji alamat / tempat tinggal pasien/klien dan merekomendasikan
pada klien terkait rumah sakit dan dokter yang paling dekat dengan rumahnya.
o Tanggal masuk : untuk mengkaji data tanggal dan waktu masuk rumah sakit .
o Tanggal pengkajian : untuk mengkaji data diaman tanggal ini dimana klien dikaji dan
tanggal awal mulai dilakukannya implementasi. tanggal identitas klien
o Diagnose medis : untuk mengidentifikasikan masalah , penyebab dan kemampuan klien
untuk mecegah atau memecahkan masalah. Dan mempemudahkan berkoordinasi dengan
dokter.

Identitas Penanggung Jawab

o Nama : nama penanggung jawab penting dikaji untuk mempermudah anatar
penanggungan jawab berkomunikasi dengggan perawat, selain itu mengetahui nama
pennaggung jawab dari klien.
o Umur : untuk penanggung jawab penting di kaji untuk mempermudah menyematkan
nama panggilan.
o Hub. Dengan Klien : Hubungan penanggung jawab dengan klien sanagt penting dikaji,
agar menegtahui apa ubungannya penangung jawab dengan klien.
o Pekerjaan : pekerjaan penanggung jawab perlu dikaji untuk mempermudah administrasi.
o Alamat : alamt penanggung jawab penting di kaji , apabila terjadi sesuatu atau hal
penting pihak penggung jawab tidak bisa dihubungi lewat telepon maka dihubungi ke
alamat yang tertera.

2.Riwayat kesehatan
o Keluhan utama : Dikaji agar mengetahui alasan klien meminta bantuan pelayanan
kesehatan/alasan klien masuk rumah sakit.
o Riwayat penyakit sekarang : Dikaji agar mengetahui penjelasan dari permulaan
klien merasakan keluhan sampai dibawa ke rumah sakit.
o Riwayat kesehatan/penyakit yang lalu : Dikaji agar mengetahui penyakit yang di
derita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini
o Riwayat kesehatan keluarga : Dikaji untuk mengetahui adanya anggota keluarga
yang mengalami gangguan seperti yang dialami klien.
3.Pemeriksaan fisik : Dikaji untuk mengetahui bagian tubuh dan menentukan apakah
seseorang mengalami kondisi tubuh normal atau abnormal.
4.Data penunjang : Dikaji untuk menambah data pemeriksaan fisik dan memberi
kejelasan/kepastian tentang penyakit yang diderita oleh klien.

 Diagnosa keperawatan
Dikaji untuk menegakkan perawat dapat menganalisa serta memecahkan masalah
kesehatan pasien terkait data yang sudah diberikan ataupun di kelompokkan.
o Pengelompokan data dan analisis data : Dikaji untuk memperoleh data-data
abnormal yang terdiri dari data subyektif dan obyektif.
o Validasi data : Dikaji untuk memastikan ke akuratan diagnosa dimana perawat
bersama pasien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahwa pasien setuju
dengan masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor pendukungnya.
o Penyusunan diagnosa keperawatan : Dikaji untuk mengetahui
masalah,penyebab,dan gejala apa saja keluhan dari pasien
o Kategori diagnosa keperawatan : Dikaji untuk mengetahui sifat data pasien
 Perencanaan/Intervensi
o Diagnosa keperawatan : Dikaji untuk mencatat diagnose keperawatan,penyebab
dan data (subjektif dan objektif)
o Tujuan : Dikaji untuk mengetahui tujuan dan hasil yang ingin dicapai
o Tindakan : Dikaji agar mengetahui rencana tindakan sesuai prinsip
observasi,nursing treatment,edukatif,kolaboratif
 Pelaksanaan/Implementasi
o Tanggal waktu : Dikaji untuk mengetahui tanggal dan waktu dilakukan tindakan
keperawatan dan medis
o Tindakan keperawatan : Dikaji untuk mengetahui tindakan medis yang
dilaksanakan sesuai urutan
 o Respon tindakan : Dikaji untuk mengetahui respon pasien (subjektif dan objektif)
setelah dilakukan tindakan keperawatan dari masing-masing tindakan
o Tanda tangan : Dikaji untuk mengetahui yang melakukan tindakan medis
(biasanya diisi paraf dan nama terang perawat)
 Evaluasi
o Tanggal waktu : Dikaji untuk mengetahui tanggal dan waktu evaluasi
o Evaluasi : Dikaji untuk mencatat perkembangan sesuai diagnosa
o Tanda tangan : Dikaji untuk mengetahui yang melakukan tindakan medis
(biasanya diisi paraf dan nama terang perawat)