FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :Yuvita Putri Emanue

Tempat Praktek : Parkit RSPAU dr. S. Hardjolukito
Tanggal Praktek :18 Januari – 6 Februari 2021

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :Senin, 18 Januari 2021
Oleh :Yuvita
Sumber data :Pasien, Ibu pasien, Rekam Medis

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. F
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : Minggu, 17 Desember 2021
Diagnosa Medis : Tumor Mammae Sinistra Susp Benigna
No. CM : 215819
Alamat : Kota Gede, Yogyakarta

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama :Ny.S
Pekerjaan :wiraswasta
 Alamat : Kotagede, Yogyakarta
Hub. dgn Pasien : Ibu Kandung

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan (√) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran :Compos Mentis
Alergi : (√) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : 40 kg Tinggi Badan : 167cm
IMT : 14, 34 (kg/m2) (-3,50)
Tanda-Tanda Vital :
- Suhu : 36,3 oC
- Nadi 77x/menit
- Respirasi 22x/menit
- SaO2 : 98%
- TD :97/85 mmHg

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Pasien mengatakan terdapat benjolan di payudara sebelah kiri, sebesar 6cm
sejak 21 Desember 2020. Pasien mengatakan takut untuk tindakan operasi.
 Lama Keluhan
Ibu pasien mengatakan keluhan sudah dirasakan sejak 21 Desember 2020.
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( √ ) Bertahap
() Mendadak
 Faktor yang memperberat
Faktor yang memperberat yaitu ketika pasien beraktivititas atau mengerjakan
pekerjaan yang cukup berat/aktivitas berlebihan
 Pengobatan yang telah diperoleh
 Ibu pasien mengatakan di rumah belum melakukan penanganan apapun
karena Ibu pasien tidak mengetahui penanganan yang harus diberikan.
Penanganan baru didapatkan saat masuk rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : Tidak pernah
b) Kecelakaan : Tidak pernah
c) Pernah dirawat :Pernah dirawat di rumah sakit kurang lebih satu minggu
pada bulan oktober karena fraktur olekranon dextra.
d) Operasi : Pernah Operasi Pasang inplan sebulan yang lalu
 Alergi : Tidak ada
 Kebiasaan :merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan Tidak Ada

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B : I II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : I II III

Campak :

Lain-lain : Imunisasi lengkap

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Pemeriksaan antropometri
Berat Badan :40 kg
Tinggi Badan : 167 cm
 IMT : 14,34 (Kurus)

Aspek perkembangan (secara singkat)

 Personal sosial
Anak mampu bersosialisasi dengan baik di rumah.
 Motorik halus
Pasien dan keluarga mengatakan pasien mampu melakukan keterampilan
motorik halus seperti menulis, menggambar, dsb
 Motorik kasar
Pasien dan keluarga mengatakan mampu melakukan motorik kasar seperti
olahraga, mengerjakan pekerjaan rumah dsb.
 Bahasa
Pasien tampak mamiliki perkembangan bahasa yang baik.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit sama seperti pasien.
GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
 : Pasien

: Tinggal satu rumah

: Garis keturunan

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√) ya ( ) tidak
R.R :22 x/menit (√)) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) ya ( √) ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 : 98%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan : Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : (√)normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : 98x/menit
TD :97/61mmHg
Pengisian kembali kapiler < 2 detik
Denyut arteri femoralis:
 - Kanan : (√) kuat ( ) lemah
- Kiri : (√) kuat ( ) lemah
Perdarahan : (√) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : (√) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral (√) long line
Perifer : Intravena : (√) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : NaCl
Jumlah tetesan : 15 tetes/menit
Hasil Laboratorium :
() Anemia () Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini 40 kg
Diit : Nasi, lauk, sayur
( ) ASI ( ) susu formula (√) lain-lain : Nasi
Puasa : ( ) ya (√) tidak
Cara minum: (√)oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : ±1900cc/hari
Cara makan : (√) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang (√) cukup
( √) baik ( ) anoreksia
Ibu mengatakan makan pasien cukup baik d rumah sakit maupun dirumah tetap
makannya banyak
Mukosa mulut : (√) lembab () kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
 Lidah : (√) lembab () kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi :Tidak terdapat massa,distribusi warna normal
Auskultasi : Bising usus 11 x/menit, tidak ada bruits aorta
Perkusi :hati=pekak, lambung=timpani
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
() mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : (√) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: 11x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : kompos mentis
Respon terhadap nyeri : (√) ya ( ) tidak
Tangisan : (√) merintih ( ) kurang kuat
() kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : E M V =15
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
(√) Mesosepal
Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√) ada ( ) tidak ada
Gerakan : (√) aktif ( ) lemah ( ) paralise
 Kejang : ( √) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan () pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas (√) hangat ( ) dingin
Turgor : (√) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : (√) bersih ( ) kotor
Integritas : (√) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : (√) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya (√) tidak
Lain-lain :

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : (√) bersih( ) kotor
Menstruasi: () ya (√) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya (√) tidak
Lain-lain :

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Selama sakit keterangan
Frekuensi makan 3x/ hari 3xsehari Makan jadi lebih
teratur karena
mengikuti diit
dari rumah sakit
Jenis Makanan Nasi, /ayam/telur/ Nasi, sayur, lauk Mengikuti diit
mie instan dari rumah sakit
 Makanan yang Daging, ikan, Daging, ikan,
disukai telur telur
Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan pantangan pantangan
Alergi makanan Tidak ada alergi Tidak ada alergi
makanan makanan

Berat badan/tinggi badan : 40/ 167

BB dalam 1 bln terakhir :(√) menetap
()meningkat :kg, alasan : banyak makan
( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
Nafsu makan : (√) baik
() Kurang, alasan : . . . . . . . . . . . . . .
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diit RS :Nasi, sayur, lauk
(√) habis
() ½ porsi
( ) ¾ porsi
() tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan :Mandiri / Tergantun /dg bantuan
Ibu mengatakan konsumsi makanan oleh pasien di rumah sakit sama dengan
konsumsi selama dirumah.
 Pola Eliminasi
Sebelum sakit Selama sakit Keterangan
Frekuensi 3x sehari 2x sehari Ibu pasien
mengatakan
selama
dirumah sakit
 pasien jarang
BAB
Waktu Pagi, sore, malam Pagi dan sore
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Darah Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Lunak Lunak
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
1. Eliminasi Bowel

Gangguan eliminasi bowel :( ) Konstipasi

( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
( ) Tidak ada
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel :Mandiri / Tergantung /dg bantuan.
BAB terakhir di rumah. Hari saat pengkajian belum BAB

2. Eliminasi Bladder
Sebelum sakit Selama sakit Keterangan
Frekuensi 2-3x sehari 2x sehari
Warna Jernih Jernih
kekuningan kekuningan
Darah Tidak ada Tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder :( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu :( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter :Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder :Mandiri/ Tergantung /Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit Keterangan
Pekerjaan Pelajar Pelajar -
 Olahraga rutin Lari-lari kecil Tidak pernah Karena terpasang
olahraga infus
Alat bantu :( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi :Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Sebelum sakit Selama sakit Keterangan
Lama tidur 8-9 jam 8-9 jam
Kesulitan tidur Tidak Tidak
selama di RS
Kesulitan tidur :( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
 Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit Selama sakit Keterangan
Mandi 2x sehari 2x sehari
3. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Pasien mengatakan perasaannya sedih karena harus dirwawat di rumah sakit.
Karena tidak bisa bermain dengan teman-temannya.
 Aspek Intelektual
Pasien mengatakan tidak bisa belajar dan banyak tugas yang menumpuk.
 Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja,
 Aspek Spiritual
Pasien beragama Islam.
4. Aspek Lingkungan Fisik
 -

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Keluarga tampak sangat mendukung pasien. Ibu pasien tampak selalu berada disisi
pasien.
Terapi obat
Obat Dosis Rute
Anbacim 2 x ½ Vial (1gr) IV
3 x ½ Ampul (25mg/ml ) IV
Deketoprofen
Granisentron 2 x ½ ampul ( 1mg/ml) IV
Infus RL 15 tpm
 ANALISA DATA
No Tanggal DATA Masalah Etiologi Paraf
1. 18 Jan DS : Ansietas Stressor, ancaman Yuvita
2021 - Keluarga pasien mengatakan pasien sering kematian, dan
gelisah karena operasi yang akan dilakukan perubahan besar
DO : pada status
- Pasien terlihat mulai gelisah. kesehatan.
- Pasien tampak murung
2. 18 Jan Ds: Gambaran citra Efek tindakan/ yuvita
2021 - Pasien mengatakan malu karena payudaranya tubuh pengobatan
besar sebelah (pembedahan)
Do:
- Pasien terlihat murung dan malu saat ingin di
periksa
- Tampak terlihat benjolan berukuran 6 cm
namun tidak ada kemerahan tidak ada nyeri
tekan atau tidak ada cairan serta tidak berbau
3 18 Jan Ds: Defisit Nutrisi Faktor psikologis Yuvita
2021 - Pasien mengatakan tidak suka sayur dan buah, (keengganan untuk
makanan hanya ayam atau telur makan)
Do:
- BB 40 Kg
- TB 167 cm
 - IMT: 14, 34 (Kurus)
19 jan DS : Nyeri akut Agen cidera fisik Yuvita
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada payudara
setelah oprasi
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
P : benjolan pada payudara
Q : nyut nyutan
R : payudara sinistra
S:4
T : hilang timbul
- Ttv
TD : 96/61
N : 77
S : 36,2
RR : 22
SPO2 : 98%
19 Jan Ds: Hambatan mobilitas Nyeri Yuvita
2021 - Pasien mengatakan sakit jika bergerak 24 jam fisik
setelah oprasi
Do:
- Pasien tampak kesakitan jika bergerak, duduk
atau berjalan ke kamar mandi
 - Tampak dibantu ibu pasien untuk ADL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d stresor, ancaman kematian, dan perubahan besar pada status kesehatan.
2. Gambaran citra tubuh b/d efek tindakan pembedahan
3. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis (ke engganan untuk makan)
4. Nyeri b/d agen cidera fisik
5. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri

Rencana Intervensi

No Diagnosa NOC (Tujuan) NIC (Intervensi)

1 Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 5 Pengurangan Kecemasan (5820)
b/d stresor, jam, diharapkan ansietas dapat teratasi dengan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
ancaman kriteria hasil: meyakinkan.
kematian, Tingkat Kecemasan (1211) 2. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif
dan 1. Tidak ada perasaan gelisah. klien.
perubahan 2. Tidak ada distres. 3. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal dari
besar pada 3. Wajah tampak tenang. kecemasan.
status 4. Tidak ada rasa takut dan cemas yang 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
kesehatan disampaikan secara lisan. perawatan dan prognosis.
 5. Tidak ada keringat dingin. 5. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
mengatasi kecemasan secara tepat.

2 Gambaran citra Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 5 Promosi Citra Tubuh (09305)
tubuh jam, diharapkan citra tubuh meningkat dengan 1.Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
kriteria hasil: perkembangan pasien
Citra tubuh(09067): 2. monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh
1.verbalisasi kecacatan bagian tubuh meningkat yang berubah
2. verbalisasi gaya hidup 3. diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
3. fokus pada bagian tubuh 4. anjurkan memngungkapkan gambaran diri
terhadap citra tubuh
3 Defisit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x5 Edukasi Nutrisi
Nutrisi jam, diharapkan nutrisi meningkat dengan kriteria 1.Observasi status gizi, alergi makanan, diet
hasil: makanan
Status Nutrisi (03030): 2. Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
1.Porsi makanan yang dihabbiskan (tinggi protein)
2. verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi 3. Ajarkan Ibu untuk pemenuhan gizi seimbang
3. pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
4. pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat
5. BB meningkat
6. IMT meningkat
4 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 5
agen cidera fisik jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Kontrol Nyeri (1605)
1. Mengenali faktor penyebab nyeri.
2. Klien mampu melaporkan nyeri sudah mulai
berkurang.
3. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
menggunakan teknik manajemen nyeri yang
diajarkan.
Tingkat Nyeri (2102)
4. Klien tidak ada ekspresi wajah
ketidaknyamanan dari respon nyeri.
5. Klien memiliki frekuensi nafas dalam batas
normal (12-24 x/menit).
6. Klien memiliki nadi dalam batas normal (60-
100x/menit).
7. Klien memiliki tekanan darah dalam batas
normal (120/80 mmHg).
5 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x Exercise therapy : ambulation
fisik 5 jam klien diharapkan :
Manajemen Nyeri(1400)
1. Observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan pencetus.
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien.
4. Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi
dengan teknik napas dalam, teknik relaksasi
otot dan teknik imajinery.
5. Kurangi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan nyeri (seperti kelelahan,
ketakutan, dan kurang pengetahuan).
6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
7. Berikan informasi mengenai nyeri.
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik jika diperlukan.
1. Monitoring vital sign sebelem/sesudah latihan
Berhubungan Joint Movement : Active
dengan nyeri 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
.
1 18 Januari 08.00 18 Januari 2021 08.30 Yuvita
2021 - Gunakan pendekatan yang tenang dan S :
meyakinkan. - Keluarga pasien mengatakan
 - Pahami situasi krisis yang terjadi dari pasien sering gelisah karena
perspektif klien. operasi payudara yang akan
- Kaji untuk tanda verbal dan non verbal dari dilakukan
kecemasan. - Keluarga pasien megatakan
- Berikan informasi faktual terkait diagnosis, pasien takut dengan penyakit
perawatan dan prognosis. yang dialami
- Instruksikan klien untuk menggunakan O :
teknik relaksasi. - Pasien terlihat mulai gelisah
dan murung
A : Masalah belum teratasi, ditandai
pasien masih gelisah
P :Lanjutkan Intervensi
19 januari 08.00 19 januari 2021 08.00 Yuvita
2021 - Gunakan pendekatan yang tenang dan S :
meyakinkan. - Keluarga pasien mengatakan
- Pahami situasi krisis yang terjadi dari pasien sudah tidak gelisah lagi
perspektif klien. karena operasi sudah dilakukan
- Kaji untuk tanda verbal dan non verbal dari dan berjalan lancer
kecemasan. - Pasien mengatakan takut
- Berikan informasi faktual terkait diagnosis, dengan penyakit yang dialami
perawatan dan prognosis. jika nanti tumbuh benjolan
- Instruksikan klien untuk menggunakan kembali
teknik relaksasi. O:
 - Pasien sudah tidak tampak
gelisah
A : Masalah teratasi, ditandai
- Pasien sudah tidak merasa
cemas
P :Lanjutkan Intervensi
20 Januari 10.00 Rabu, 20 Januari 2021 jam 10.00 WIB
2021 - Gunakan pendekatan yang tenang dan S :
meyakinkan. - Keluarga pasien mengatakan
- Pahami situasi krisis yang terjadi dari pasien sudah tidak gelisah lagi
perspektif klien. karena operasi sudah dilakukan
- Kaji untuk tanda verbal dan non verbal dari berjalan lancer
kecemasan. O:
- Berikan informasi faktual terkait diagnosis, - Pasien sudah tidak tampak
perawatan dan prognosis. gelisah
- Instruksikan klien untuk menggunakan A : Masalah teratasi, ditandai
teknik relaksasi. - Pasien sudah tidak merasa
- Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk cemas
mengatasi kecemasan secara tepat. P :Lanjutkan Intervensi
2 18 Januari 08.00 Senin,18 Januari 2021 08.00 WIB Yuvita
2021 - Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan S:
tahap perkembangan pasien - Pasien mengatakan malu
- monitor apakah pasien bisa melihat bagian karena tumor ini
 tubuh yang berubah O:
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya - Pasien tampak gelisah dan
- anjurkan memngungkapkan gambaran diri murung
terhadap citra tubuh - Pasien malu ketika ingin
diperiksa pada area payudara
A:
- Masalah belum tertatasi
P: lanjutkan intervensi
19 Januari 08.00 19 Januari 2021 08.00 Yuvita
2021 - identifikasi citra tubuh berdasarkan S:
perkembangan pasien - Pasien mengatakan malu
- monitor apakah pasien bisa melihat bagian karena tumor payudara yang
tubuh yang berubah diderita
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya O:
- anjurkan untuk mengungkapkan gambaran - Pasien tampak sedih dan
diri terhadap citra tubuh menangis
- A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

20 januari 08.00 20 januari 2021 08.00 Yuvita

2021 - monitor apakah pasien bisa melihat bagian S: -
 tubuh yang berubah O:
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya - Pasien tampak lebih tenang dan
- anjurkan untuk mengungkapkan gambaran tidak menangis
diri terhadap citra tubuh - Pasien tampak sudah bisa
tertawa
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi

3 18 januari 08. 00 S: Yuvita

2021 - observasi porsi makanan yang dihabiskan - Pasien mengatakan makan
- berikan pengetahuan tentang pilihan makanan sehari 2x
yang sehat - Pasien mengatakan makanan
- berikan pengetahuan tentang minuman yang tidak habis karena tidak mau
sehat makan
- anjurkan ibu untuk memberikan gizi - Ibu pasien mengatakan jika
seimbang tidak suka sayuran dan buah
O:
- Pasien hanya menghabiskan ½
nasi dan lauk saja
- BB : 40 TB 167 cm IMT 14,3
(kurus)
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
19 Januari 08. 00 19 Januari 2021 Yuvita
2021 - observasi porsi makanan yang dihabiskan S:
- berikan pengetahuan tentang pilihan makanan - Pasien mengatakan makanan
yang sehat tidak habis karena tidak mau
- berikan pengetahuan tentang minuman yang makan
sehat - Ibu pasien mengatakan jika
- - anjurkan ibu untuk memberikan gizi tidak suka sayuran dan buah
seimbang O:
- Pasien hanya menghabiskan ½
nasi dan lauk saja
- BB : 40 TB 167 cm IMT 14,3
(kurus)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
20 Januari 08. 00 20 Januari 2021 08.00 Yuvita
2021 - observasi porsi makanan yang dihabiskan S:
- berikan pengetahuan tentang pilihan makanan - Pasien mengatakan makanan
yang sehat tidak habis dan tidak mau
- berikan pengetahuan tentang minuman yang makan lagi
sehat - Ibu pasien mengatakan jika
- - anjurkan ibu untuk memberikan gizi tidak suka sayuran dan buah
 seimbang O:
- Pasien hanya menghabiskan ½
nasi dan lauk saja
- BB : 40 TB 167 cm IMT 14,3
(kurus)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4 19 januari 08.00 Selasa , 19 januari 2021 jam 08.00 Yuvita
2021 - Mengkaji nyeri klien secara komprehensif WIB
meliputi P, Q, R, S, dan T S:
- Mengukur tanda vital klien - Klien mengatakan merasa nyeri
- Mengobservasi reaksi non verbal klien pada payudara kanan
terhadap nyeri -
- Menganjurkan klien untuk tenang O:
- Melakukan teknik distraksi dengan - Klien tampak sedikit meringis dan
mengajak klien mengobrol untuk menangis menahan sakit
mengalihkan klien dari nyeri P : luka post operasi
Q : nyut nyutan
R : payudara sinistra
S:4
T : hilang timbul
- Ttv
TD : 96/61
 N : 77
S : 36,2
RR : 22
- SPO2 : 98%
A : Masalah Nyeri akut teratasi
sebagian, ditandai :
- Skala nyeri turun menjadi 3
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dalam pemberian obat
anti ibflamasi non steroid
(Ketorolac 3x15mg)
20 Januari 08.00 Selasa, 20 Januari 2021 jam 08.00 Yuvita
2021 - mengkaji nyeri klien secara komprehensif WIB
meliputi P, Q, R, S, dan T S:
- Mengukur tanda vital klien - Klien mengatakan merasa nyeri
- Mengobservasi reaksi non verbal klien pada luka operasi payudara
terhadap nyeri - Klien mengatakan nyeri
- Menganjurkan klien untuk tenang berkurang
- Melakukan teknik distraksi dengan O :
mengajak klien mengobrol untuk - Klien tampak sedikit meringis
mengalihkan klien dari nyeri menahan sakit
P : luka post operasi
Q : nyut nyutan
 R : payudara sinistra
S:3
T : hilang timbul
- Ttv
TD : 83/60
N : 77
S : 36,2
RR : 22
- SPO2 : 98%
A : Masalah Nyeri akut teratasi
sebagian, ditandai :
- Skala nyeri turun menjadi 3
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dalam pemberian obat
anti inflamasi non steroid
(Ketorolac)
21 Januari 12.00 Rabu, 21 Januari 2021 jam 12. 00 WIB Yuvita
2021 - Mengkaji nyeri klien secara komprehensif S :
meliputi P, Q, R, S, dan T - Klien mengatakan merasa nyeri
- Mengukur tanda vital klien pada luka post operasi payudara
- Mengobservasi reaksi non verbal klien - Klien mengatakan sudah tidak
terhadap nyeri terasa nyeri
- Menganjurkan klien untuk tenang O:
 - Melakukan teknik distraksi dengan - Klien sudah tidak merasakan
mengajak klien mengobrol untuk nyeri lagi
mengalihkan klien dari nyeri P : luka post operasi
Q : nyut nyutan
R : payudara sinistra
S:2
T : hilang timbul
- Ttv
TD : 98/70
N : 77
S : 36,2
RR : 22
- SPO2 : 98%
A : Masalah Nyeri teratasi sebaggian,
ditandai :
- Skala nyeri turun menjadi 2
P : Lanjutkan Intervensi
5 19 januari 08.00 19 januari 2021 08.00 WIB Yuvita
2021 - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas S :
kecil terlebih dahulu - Klien mengatakan takut untuk
- Kaji pengetahuan pasien terhadap tujuan bergerak
mobilisasi O : pasien dibantu untuk mobilisasi
- Memverbalisasikan perasaan dalam tampak takut dan menangis
 meningkatkan kekuatan dan kemampuan A. Masalah mobilisasi belum teratasi
dalam memenuhi kebutuhan ADL P : Lanjutkan Intervensi

20 januari 12.00 20 januari 2021 12.00 WIB Yuvita

2021 - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas S :
kecil terlebih dahulu - Klien mengatakan sudah mulai bisa
- Kaji pengetahuan pasien terhadap tujuan untuk makan sendiri , dan miring
mobilisasi kanan kiri
- Memverbalisasikan perasaan dalam O :
meningkatkan kekuatan dan kemampuan - Klien tampak sudah mulai bisa
dalam memenuhi kebutuhan ADL makan sendiri, tapi kadang masih
dibantu keluarga
- Klien takut untuk mobilisasi
A :Masalah mobilisasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

21 januari 12.00 21 januari 2021 12.00 WIB Yuvita

2021 - Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas S :
kecil terlebih dahulu Klien mengatakan sudah mulai duduk
- Kaji pengetahuan pasien terhadap tujuan O:
mobilisasi - Klien tampak sudah mulai bisa
- Memverbalisasikan perasaan dalam makan sendiri, duduk sendiri dan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan ke kamar mandi sendiri
dalam memenuhi kebutuhan ADL A :Masalah mobilisasi teratasi,
ditandai :
- Klien sudah bisa makan
sendiri dan ke kamar mandi
sendiri
P : Lanjutkan Intervensi