A.

Contoh Log book Kegiatan Pelayanan Profesi (Teknis) -------- Satu Bulan

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………

NAMA ATLM : NAMA UNIT KERJA :

No.STR : ALAMAT UNIT KERJA :
No.SIP : NAMA ATASAN LANGSUNG :
NAP :
Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )
No URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 30 31 JUMLAH

1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun
8 ………..

JUMLAH
*) Logbook diisi setiap hari (bisa ditulis tangan) Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel

1
CONTOH LOG BOOK KEGIATAN TEKNIS ATLM (Satu Tahun)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun………

NAMA ATLM : NAMA UNIT KERJA :

No.STR : ALAMAT UNIT KERJA :

No.SIP : NAMA ATASAN LANGSUNG :

No.Anggota PATELKI :
No Uraian kegiatan Jumlah sample / Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun
8 …….

JUMLAH

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel

2
B.Contoh Log book Kegiatan Pelayanan Profesi (Manajemen)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun………

NAMA ATLM : Jabatan :

No.STR : NAMA UNIT KERJA :

No.SIP : ALAMAT UNIT KERJA :

No Anggota PATELKI : NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraian kegiatan Jumlah kegiatan / Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Merencanakan kegiatan
PMI kimia klinik
2 …….
3
4
5
6
7
8 …….

JUMLAH

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel
:

3
C. CONTOH SURAT KETERANGAN Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Profesi (Satu Tahun)

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Nama pimpinan)

Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : (Nama ATLM)

No.STR :
No.SIP :
Jabatan :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember
Tahun ……… dengan jumlah aktifitas sebanyak ……….kegiatan sebagaimana logbook
terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………, ………………………..

Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel

Kepala Unit Kerja

*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook