LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NYERI

A. DEFINISI
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smeltzer & Bare, 2010). International
Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan yang tidak menyenagkan. Sifatnya sangat subjektif
karna perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya
(Hidayat, 2008).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosinal yang muncul secara actual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

B. KARAKTERISTIK
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Baru pertama kali atau Muncul berulang-ulang, telah
sebelumnya sudah pernah lama dirasakan
Sumber Eksternal atau penyakit. Nyeri sukar ditentukan, nteri
Cidera ringan sudah lebih dalam. Penyakit
lanjutan

Serangan Mendadak Bisa mendadak, bertahap atau

tersembunyi
Durasi Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan
Pernyataan nyeri Melaporkan nyeri Seringkali diam, kecuali di
Tanya
Gejala klinis Respon khas, gejala jelas Respon bervariasi
Pejalanan nyeri Melaporkan berkurangnya Berlangsung terus-menerus,
nyeri setelah beberapa waktu dan semakin parah/meluas
Prognosis Baik dan mudah dihilangkan Penyembuhan yang sempurna
biasanya tidak mungkin

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI REAKSI NYERI

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah :
 1.      Arti nyeri.
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hamper sebagian arti nyeri
merupakan negative, seperti membahayakan,merusak dll. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai
factor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman.
2.      Persepsi nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sngat subyektif tempatnya pada korteks (pada
fungsi evaluative kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh factor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
3.      Toleransi nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Factor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi
nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat, dsb. Sedangkan faktir yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dll.
4.      Reaksi terhadap nyeri.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri
yang dapat dipengaruhioleh beberapa factor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri,
pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut,cemas, usia dll.

D. TAHAPAN / TINGKATAN NYERI

1.      Skala intensitas.
10        : Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.
         9, 8, 7     : Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
  yang bisa dilakukan.
6          : Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk.
5          : Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
4          : Nyeri seperti kram atau kaku.
3          : Nyeri seperti perih atau  mules.
2          : Nyeri seperti melilit atau terpukul.
1          : Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan.
0          : Tidak ada nyeri.

2.      Tipe nyeri

10        : tipe nyeri sangat berat.
7-9       : tipe nyeri berat.
4-6       : tipe nyeri sedang.
 1.3 : tipe nyeri ringan.

E. MASALAH/ GANGGUAN YANG TIMBUL PADA NYERI

a. Edema Pulmo
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola tidur dan istirahat

F. PENGKAJIAN
1. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a. Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b. Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri
yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula
dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi :
- Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
- Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
- Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir.
- Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang
nyeri.
2. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas
nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien.
3. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana
timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.
4. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada yang
membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.
5. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :

 Anak-anak
 Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi.
 10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain.
6. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah, gemeretak
gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
7. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim,
kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

G. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan
3. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologi
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
5. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun
6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi

H. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan (NIC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management

dengan agen cedera biologis keperawatan selama……x 1. Observasi tanda non verbal
24 jam klien diharapkan : dari ketidaknyamanan
Pain Control 2. Control factor lingkungan
- Klien mampu yang mempengaruhi
melaporkan nyerinya ketidaknyamanan
- Klien mampu 3. Kaji factor yang
mengontrol nyerinya mengakibatkan
Pain Level kedidakyamanan
- Tidak ada ekspresi 4. Kaji pengetahuan dan
wajah dari kepercayan terhadap nyeri
nyeri/ketidaknyaman 5. Kaji penyebab, kualitas,
an lokasi, skala dan
- Tidak ada waktu/durasi nyeri.
diaphoresis 6. Ajarkan manajemen nyeri
- Tidak ada kelemahan non farmakologi dengan
- Respirasi dalam nafas dalam
batas normal (12-24 7. Kolaborasi dengan dokter
x/menit) pemberian analgesik
- Nadi dalam batas Distraction
 normal (60- 1. Dorong individu memilih
100x/menit) teknik distraksi yang ia
sukai seperti music,
percakapan yang menarik,
atau humor.
2. Evaluasi dan dokumentasi
respon dari teknik distraksi

Simple massage
1. Pilih area tubuh untuk
dilakukan pemijatan
2. Hindari terlalu banyak
percakapan selama pemijata
kecuali menggunakan
teknin distraksi
3. Dorong klien menarik nafas
dalam dan relaks selama
pemijatan
4. Gunakan minyak saat
pemijatan

2 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan

Teaching : disease Process
berhubungan dengan keperawatan selama……x
kurangnya pajanan 24 jam klien diharapkan : 1. Berikan penilaian tentang

Knowldge : disease tingkat pengetahuan klien

process tentang proses penyakit yang

- Mampu mengenal spesifik

tanda, gejala dan 2. Jelaskan patofisiologi dari

komplikasi dari penyakit dan bagaimana hal

penyakit ini berhubungan dengan

- Mampu mengetahui anatomi dan fisiologi,

akibat dari penyakit dengan cara yang tepat.

- Mampu mengenal 3. Gambarkan tanda dan gejala

faktor resiko dan yang biasa muncul pada

definisi penyakit penyakit, dengan cara yang

tepat

Knowledge : health 4. Gambarkan proses penyakit,

Behavior dengan cara yang tepat

- Klien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan

menyatakan penyebab, dengna cara yang

pemahaman tentang tepat

6. Sediakan informasi pada
 penyakit, kondisi, klien tentang kondisi, dengan
prognosis dan cara yang tepat
program pengobatan 7. Hindari harapan yang kosong
- Klien dan keluarga 8. Sediakan bagi keluarga atau
mampu melaksanakan SO informasi tentang
prosedur yang kemajuan klien dengan cara
dijelaskan secara yang tepat
benar 9. Diskusikan perubahan gaya
- Klien dan keluarga hidup yang mungkin
mampu menjelaskan diperlukan untuk mencegah
kembali apa yang komplikasi di masa yang
dijelaskan perawat/tim akan datang dan atau proses
kesehatan lainnya. pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung klien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk klien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan klien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

3 Kerusakan memori Setelah dilakukan tindakan Reality Orientation

berhubungan dengan keperawatan selama……x 1. Kembangkan lingkungan
gangguan neurologi 24 jam klien diharapkan : yang mendukung hubungan
Cognitive Orientation klien-perawat yang
- Klien dapat mengingat terapeutik.
kembali informasi 2. Pertahankan lingkungan
yang baru saja terjadi. yang menyenangkan dan
- Kelayan mampu tenang.
melakukan ADL’s 3. Lakukan pengkajian
 secara mandiri. Kognitif MMSE
- Kelayan tidak 4. Identifikasi tingkat
mengalami penurunan kemandirian ADL’s klien.
angka MMSE. 5. Orientasikan terhadap waktu
dan orang setiap hari pada
klien.
6. Ajarkan klien brain gym.

4 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Excercise Therapy Ambulation

berhubungan dengan nyeri keperawatan selama … x 1. Monitor klien manggunakan
24 jam pasien diharapakan: alat bantu jalan
Ambulation 2. Berikan posisi yang nyaman
- Klien mampu berjalan 3. Dampingi klien untuk
dengan baik/efektif menggunakan kaki secara
- Klien mampu berjalan perlahan
walaupun lamban 4. Dampingi klien untuk belajar
- Klien mampu berlatih disamping tempat
melanhkah dengan tidur
baik 5. Ajarkan klien bagaiman
- Klien mampu berjalan posisis yang baik untuk
disekeliling ruangan berpidah tempat
- Klien mampu berjalan 6. Konsultasi dengan terapis
dengan jarak yang
jauh.
5 Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan Environmental
dengan usia > 65 tahun keperawatan selama … x Management:
24 jam pasien diharapakan
1. Safety: awasi dan gunakan
tidak jatuh
lingkungan fisik untuk
Falls prevention behavior
meningkatkan keamanan

- pasien mampu Falls Prevention:

berdiri, duduk,
berjalan tanpa pusing 1. Kaji penurunan kognitif dan

- Klien mampu fisik pasien yang mungkin

menjelaskan jika dapat meningkatkan resiko

terjadi serangan dan jatuh

cara 2. Kaji tingkat gait,

mengantisipasinya keseimbangan dan
kelelahan dengan ambulasi

3. Instruksikan pasien agar

memanggil asisten ketika
 melakukan pergerakan

6 Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Vital Sign Monitoring

perfusi jaringan otak keperawatan selama……x 1. Monitor tekanan darah,
berhubungan dengan 24 jam klien diharapkan : nadi, suhu, dan pernapasan
hipertensi Tissue perfusion 2. Monitor tekanan darah
Cerebral sebelum dan sesudah
- Tekanan darah sistolik dilakukan medikasi
dalam batas normal 3. Catat adanya kenaikan
- Tekanan darah tekanan darah
diatolik dalam batas
normal
- Klien tidak mengalami
sakit kepala
- Cairan seimbang
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke.
Yogyakarta: Dianloka Pustaka.
Alimul, Hidayat A.A. (2008). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa Data. Jakarta:
Salemba Medika.
Bare BG., Smeltzer SC. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Hal: 45-47
Elizabeth.J.Corwin. (2009). Buku Saku :  Patofisiologi. Ed.3. EGC : Jakarta.
Kushariyadi. (2010). Askep pada Klien Lanjut Usia.  Jakarta: Salemba medika.
Marion Johnson, dkk. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. (2009). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
Mosby.
Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda, 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Buku Kedokteran: EGC.
Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC.
Price,Sylvia Anderson. (2008). Patofisiologi;Konsep klinis proses-proses penyakti.Jakarta;EGC,2008
Udjianti, W.J. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Wahdah, N. (2011). Menaklukan Hipertensi dan Diabetes (Mendeteksi,Mencegah, dan
Mengobati dengan Cara Medis dan Herbal). Yogyakarta: CV. Multi Solusindo.
Yogiantoro, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V jilid II.