FORMAT PROSES KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : S Bety Dwi Wahyuningtyas, S.Kep
Tempat Praktek : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian : 11 Agustus 2020 Jam : 14.00 WIB.
1. Identitas Data
Nama : An. A
Alamat : Ketitang wetan 5/1 Batangan
Tempat/tgl lahir : Pati, 13 Agustus 2011
Agama : Islam
Usia : 8 Tahun 12 bulan
Suku bangsa : Jawa
Nama ayah/ibu : Tn. S/Ny.U
Pendidikan ayah : SLTA
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pendidikan ibu : SLTA
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang,
pusing
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu, pusing pada bagian kepala.
Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur. Karena setelah 4
hari tidak kunjung sembuh kemudian klien di bawa Ke PKM Batangan dan
dirujuk ke RSUD RAA Soewondo Pati. Saat diperiksa di IGD didapatkan hasil
pemeriksaan RR : 24 X/menit, N : 90 x/menit, S : 37,8˚C, kemudian dilakukan
pemasangan infus RL 20 tpm dan pengambilan darah vena untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit pada waktu kecil
Panas, Batuk, Pilek
b. Pernah dirawat di RS

1
 Keluarga mengatakan bahwa anak belum pernah dirawat di rumah sakit
selama ini.
c. Obat-obatan yang digunakan
Keluarga mengatakan bahwa anak tidak pernah mengkonsumsi obat
tertentu.
d. Tindakan Operasi
Tidak Pernah
e. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
f. Alergi
Keluarga mengatakan anak tidak pernah alergi makanan atau obat.
g. Kecelakaan
Tidak pernah
Riwayat Kesehatan Keluarga (Disertai Genogram)

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

= An. A

= Tinggal satu rumah

5. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon

a. Persepsi kesehatan dan pola menajemen kesehatan
1) Sebelum Sakit : Kesehatan anak sejak lahir dalam keadaan sehat dan
sudah mendapat imunisasi lengkap.
2) Selama Sakit : Anak terjaga dengan baik di ruang Cempaka namun
kondisinya lemah
b. Pola Metabolik Nutrisi
1) Sebelum sakit : Pasien makan nasi dan lauk 3-4x sehari, Porsi 1 piring
habis, minum air putih 5-8x gelas blembing sehari

2
 2) Selama sakit : Pasien makan dari rumah sakit bubur halus tidak habis 1
porsi, tiap kali makan sering mual dan muntah. Minum hanya 2-3x
gelas sehari
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit : Pasien BAB 1x /hari dengan konsistensi lembek,
warna kuning dan bau khas, BAK 4-6 x/hr.
2) Selama Sakit : Pasien BAB 2x /hr dengan konsitensi lembek, warna
kuning, bau khas, BAK 7-8 /hr.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit : Anak beraktivitas dengan biasa bersekolah dan
bermain bermasa teman
2) Selama Sakit : Anak kondisinya lemah dan tidak bisa beraktifitas
hanya tiduran
e. Pola Istirahat Tidur
1) Sebelum Sakit : Anak tidur 7-8 jam sehari kadang tidur siang sehabis
sekolah
2) Selama Sakit : Anak tidur 6-7 jam sehari sering terbangun dimalam
hari karena ketidaknyamanan
P : Pusing saat untuk aktifitas
Q: Berdenyut
R: Kepala
S: 3
T: pusing hilang timbul saat bagun tidur
f. Persepsi dan Kognitif
Pasien belum mengetahui tentang kondisinya. Pasien hanya merasa
badanya sakit
g. Persepsi diri
Pasien sangat berharap akan kesembuhan penyakitnya dan ingin segera
pulang ke rumah
h. Hubungan Sosial
Keluarga mengatakan bahwa An. A dan keluarga berhubungan dengan baik
selama ini terutama dengan ibunya. Anak juga berhubungan baik dengan
teman sebayanya.
i. Seksualitas
An. A berjenis kelamin Perempuan yang baru berusia 8 tahun.
3
 j. Pemecahan Masalaah Untuk Mengatasi Stres
Keluarga mengatakan bahwa jika anak sakit di bawa langsung ke
Puskesmas atau dokter praktik swasta yang ada di Desanya.
k. Nilai dan Kepercayaan
Keluarga dan An. A beragama islam. Selama ini keluarga berharap dan
berdoa demi kesembuhan anaknya dengan melaksanakan ibadah solat 5
waktu.

6. Keadaan Saat Ini

a. Diagnosa Medis
Anak didiagnosa DHF
b. Tindakan Operasi
Tindakan operasi tidak dilaksanakan
c. Status nutrisi
Status nutrisi anak masih baik, diet Bubur Halus,
Antropometri measurements
BB : 26 kg, TB : 120 cm dan Lingkar Kepala : 32 cm.
Z skor (26 -16) : (16 -14,6) = 8,6
 Biochemical data
Hemoglobin : 12,5 g/dl, Hematokrit : 24% dan total limposit : 21.10 %
Lekosit 9,8, Trombosit 99.00
 Clinical signs
Keadaan umum pasien terlihat lemas,banyak tidurnya,turgor kulit
elastis, kulit lembab dan tidak ada oedem, rambut baik tidak ada
perubahan warna, mata baik tidak ada gangguan, mulut dan gigi bersih
tidak ada stomatitis, tidak ada riwayat kejang, tidak ada gondok,
kondisi tulang bagus, paisen muntah dan nafsu makan berkurang
 D : Diet Bubur dan anak makan menghabiskan Hanya 3-5 cendok dari
porsi rumah sakit.
Usia (Bulan) -1 SD Median 1 SD
8 tahun 11 bulan 14,6 16 17,9
Karena usia anak 8 tahun 11 bulan dengan berat badan 26 kg, maka anak
dikatakan Gizi Baik.
d. Status Cairan

4
 Status nutrisi anak masih baik, mau makan dan minum alau sedikit, tidak
ada penurunan berat badan
e. Obat-obatan
Cairan IV : RL 32 tpm
1) Obat Injeksi :
Amoxcillin 3 x 500 mg
Infus Paracetamol 3 x 250 mg
Ranitidine 2 x ¾ ampul
Ambroxol syrup 3 x 1cth
f. Aktivitas
Anak kondisinya lemah dan tidak bisa beraktifitas.
g. Tindakan Keperawatan
- Monitor TTV
- Lakukkan kompres
- Anjurkan banyak minum
- Kolaborasi pemberian antipiretik
h. Hasil Laboratotium
Pemeriksaan Laborat : tanggal 5 Agustus 2020

Prosedur Hasil Satuan Nilai Analisa

diagnostik/ Normal
laboratorium
Lekosit 9.8 10 ^3/ul 4,6-11 Normal
Eritrosit 5.9 10 ^6/ul 3,7-5,9 Normal
Hemoglobin 12.5 g/dl 12-16 Normal
Hematokrit 41.5 % 34-48 Normal
MCV 70.2 Fl 78-98 Di bawah normal
MCH 24.7 Pg 26-34 Di bawah normal
MCHC 35.2 % 30-37 Normal
Trombosit 99 10 ^ 3/ul 150-400 Di bawah normal

Prosedur Hasil Satuan Nilai Analisa

diagnostik/ Normal
laboratorium
Limfosit 21.10 % 20-40 Di Atas Normal
GDS 84 M3.g/dl 70-160 Normal

5
 Natrium 132,6 Mmol/L 135-155 Di bawah normal
Kalium 3,67 Mmol/L 3,6-5,5 Normal
Chlorida 89,7 Mmol/L 95-108 Di bawah normal

i. Hasil Rontgen
Tidak ada
j. Data Tambahan
Tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik
a. Temperatur : 37,8 0C
b. Denyut Jantung/Nadi : 90 x/menit
c. Respirasy Rate : 24 X/menit
d. Pertumbuhan : baik sesuai dengan usia anak
e. Keadaan Umum : Lemah
f. BB : 26 kg, TB : 120 cm, Lingkar kepala : 32 cm
g. Mata : Simetris, konjugtiva anemis, merah muda, sklera : putih bening,
tidak ikterik.
h. Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada polip,
pernafasan normal.
i. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada pernafasan menggunakan bibir,
tidak ada sekret didalam mulut.
j. Telinga : simetris kanan dan kiri, bersih, tidak terdapat serumen dan tidak
terdapat gangguan pendengaran.
k. Tengkuk : tengkuk bersih dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
l. Dada : bentuk barel case, dada tidak ada luka, bersih dan nampak
pergerakan dada saat bernafas.
m. Jantung
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran ventikal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi  : Pekak
 Auskultasi : Suara 1 dan 2 terdengar di mid clavikula
n. Paru-Paru
 Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada retraksi inter costa
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6
  Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
o. Perut
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : peristaltik 15 x/menit
 Perkusi : tympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran hepar, dan kelain pada lien
p. Punggung : Bersih, tidak ada luka.
q. Genetalia : Genital bersih, tidak ada lesi atau luka.
r. Ektrimitas
o Atas : Tidak ada oedema, ekstrimitas kiri atas terpasang infus RL 20
tetes per menit.
o Bawah : Tidak ada oedema.
s. Kulit : bersih, turgor kulit sedang, akral hangat dan CRT 3 detik.

B. Analisa Data
NO TANDA & GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Gangguan Viremia
Klien mengeluh demam dan badannya tidak termoregulasi :
nyaman hipertermi
DO :
Raut Wajah merah
Tanda-Tanda Vital :
7
  N : 90 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 37,8 0C
 Lekosit 9.800 ul
 Trombosit 99.000 ul
2. DS: Gangguan rasa Agen biological
Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi nyaman nyeri
seperti di tekan
P : Pusing saat untuk aktifitas
Q: Berdenyut
R: Kepala
S: Skala nyeri 3
T: pusing hilang timbul saat bagun tidur
DO :
 Klien tampak meringis

C. Masalah Keperawatan
NO Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf Tgl/jam Paraf
ditemuka teratasi
n
1 11 /08/2020 Gangguan termoregulasi : Belum
15.00 hipertermi berhubungan teratasi
dengan viremia
2 11 /08/2020 Gangguan rasa nyaman nyeri Belum
15.00 berhubungan dengan agen teratasi
biological

D. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan Paraf
Kep (NOC) (NIC)
1 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji saat timbulnya
keperawatan selama 3 x 24 demam.
jam menit diharapkan 2. Berikan kompres hangat
gangguan termoregulasi : 3. Observasi tanda vital
hipertermi berkurang (suhu, nadi, tensi,
dengan kriteria hasil: pernafasan) setiap 3 jam.

8
 1. Pasien mengatakan 4. Motivasi pasien untuk
kondisi tubuhnya banyak minum
nyaman. 5. Berikan kompres hangat.
2. TTV dalam batas 6. Anjurkan untuk tidak
normal. memakai selimut dan
pakaian yang tebal.
7. Kolaborasi terapi cairan
intravena dan obat-
obatan sesuai program
dokter.
2 2 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda vital
perawatan selama 3 x 24 (suhu, nadi, tensi,
jam diharapkan gangguan pernafasan) setiap 3 jam
rasa nyaman nyeri pasien 2. Kaji tingkat nyeri yang
dapat berkurang dengan dialami pasien
kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang
1. Pasien mengatakan nyaman,
nyerinya hilang 4. Berikan situasi ruangan
2. Nyeri berada pada yang tenang.
skala 0-3. 5. Ajarkan pasien teknik
relaksasi
6. Kolaborasi obat-obat
analgetik

E. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
11 /08/2020 I,II, Mengobservasi S: Pasien bersedia
15.00 tanda vital (suhu, O:
nadi, tensi, Tanda-Tanda Vital:
pernafasan) setiap  N : 90 x/menit
3 jam  RR: 24 x/menit
 T : 37,8 0C
15.50 I Mengkaji saat S: Keluarga klien
timbulnya demam mengatakan
demam muncul
9
 sejak 4 hari yg
lalu dan tidak
kunjung sembuh
O: riwayat mondok di
PKM batanagan
16.00 I Memberikan S: Pasien
kompres hangat menyatakan
bersedia
O: Pasien tampak
rileks
16.10 I Memotivasi pasien S : Klien mengatakan
untuk banyak mau minum
minum banyak
O : Klien terlihat
minum air putih 1
gelas (100cc)
16.20 I Memotivasi klien S: Pasien
untuk tidak menyatakan
memakai selimut bersedia
dan pakaian yang O: Pasien menganti
tebal pakaian dengan
yang tipis
16.45 II Mengkaji tingkat S: Pasien
nyeri yang dialami menyatakan
pasien kepala pusing
O: Nyeri klien
berada pada
angka 3
17.00 II Memberikan posisi S: Pasien
yang nyaman mengatakan lebih
nyaman
O: pasien tampak
lebih rileks
17.30 II Mengusahakan S: Keluarga pasien
situasi ruangan menyatakan
yang tenang bersedia.
O: Pasien disuapin
10
 makanan sedikit-
sedikit biskuit
17.45 II Mengajarkan S: Pasien bersedia
pasien teknik O: Klien tampak
relaksasi nafas antusis dan mampu
dalam melakukan tekhnik
relaksasi
18.00 I,II, Mengobservasi S: Pasien bersedia
tanda vital (suhu, O:
nadi, tensi, Tanda-Tanda Vital:
pernafasan) setiap  N : 90 x/menit
3 jam  RR: 24 x/menit
 T : 37,8 0C
12/08/2020 I,II, Mengobservasi S: Pasien bersedia
14.15 tanda vital (suhu, O:
nadi, tensi, Tanda-Tanda Vital:
pernafasan) setiap  N : 85 x/menit
3 jam  RR: 2 x/menit
 T : 37,2 0C
14.40 I Memotivasi pasien S : Klien mengatakan
untuk banyak mau minum
minum banyak
O : Klien terlihat
minum air putih 1
gelas (100cc)
15.30 I Memberikan S: Pasien
kompres hangat menyatakan
bersedia
O: Pasien tampak
rileks
16.00 I Memotivasi klien S: Pasien
untuk tidak menyatakan
memakai selimut bersedia
dan pakaian yang O: Pasien menganti
tebal pakaian dengan
yang tipis

11
16.30 II Mengkaji tingkat S: Pasien
nyeri yang dialami menyatakan
pasien pusing berkurang
O: Nyeri klien
berada pada
angka 2
16.40 II Memberikan posisi S: Pasien
yang nyaman mengatakan lebih
nyaman
O: pasien tampak
lebih rileks
16.50 II Menganjurkan S: Pasien bersedia
pasien teknik O: Klien tampak
relaksasi nafas antusis dan mampu
dalam melakukan tekhnik
relaksasi
17.00 II Mengusahakan S: Keluarga pasien
situasi ruangan menyatakan
yang tenang bersedia.
O: Pasien disuapin
makanan sedikit-
sedikit biscuit
17.20 I,II Berkolaborasi S: Pasien
terapi cairan mengatakan
intravena dan obat- bersedia injeksi
obatan sesuai O: Ijeksi amoxcillin
program dokter 500 mg, infus
pamol 250 mg,
ranitidie 3/4
ampul
18.00 I,II, Mengobservasi S: Pasien bersedia
tanda vital (suhu, O:
nadi, tensi, Tanda-Tanda Vital:
pernafasan) setiap  N : 87 x/menit
3 jam  RR: 24 x/menit
 T : 37 0C

12
13/08/2019 I,II Mengobservasi S: Pasien bersedia
14.00 tanda vital (suhu, O:
nadi, tensi, Tanda-Tanda Vital:
pernafasan) setiap  N : 88 x/menit
3 jam  RR: 24 x/menit
 T : 36,6 0C
15.15 I Memotivasi pasien S : Klien mengatakan
untuk banyak mau minum
minum banyak
O : Klien terlihat
minum air putih 1
gelas (200cc)
15.45 I Memotivasi klien S: Pasien
untuk tidak menyatakan
memakai selimut bersedia
dan pakaian yang O: Pasien menganti
tebal pakaian dengan
yang tipis
16.00 I Memberikan S: Pasien
kompres hangat menyatakan
bersedia
O: Pasien tampak
rileks
17.00 I,II Berkolaborasi S: Pasien
terapi cairan mengatakan
intravena dan obat- bersedia injeksi
obatan sesuai O: Ijeksi amoxicillin
program dokter 500 mg, infus
pamol 250 mg,
ranitidine ¾
ampul

1. Medical manajemen
a. IVF, O2 Therapi
Madical managemen Tanggal therapy

13
 - Infus RL 20 TPM 11 Agustus 2020 Jam 18.30
BALANCE CAIRAN Intake Output
Minum : 200 cc BAK : 100 cc
Makan : 50 cc Bab : -
Infus : 300 cc muntah : 70cc
IWL : 6,25 cc
Total : 550 cc Total : 176,25 cc
Balance cairan 550 -176,25 = +373,75
12 Agustus 2020 Jam 18.30
Intake Output
Minum : 200 cc Bak : 80 cc
Makan : 60 cc Bab : 30 cc
Infus : 100 cc Muntah : 10 cc
Injeksi : 10 cc IWL : 6,25 cc
Total : 370 cc Total : 183 cc
Balance cairan 470 – 126,25 = +243,75

13 Agustus 2020 Jam 17.30

Minum : 250 cc Bak : 80 cc
Makan : - Bab :-
Infus : 50 cc Muntah : -
Injeksi : 10 cc IWL : 6,25 cc
Total : 310 cc
Balanca Cairan 310 – 86,25 = +223,75
Tanggung jawab perawat : (sebelum, selama dan sesudah)
b. Obat-Obatan
Nama Obat Tgl. Therapy
1) Obat Injeksi : 5 /08/2020
Amoxcillin 3 x 500 mg
Infus pamol 3 x 250 mg
Ranitidine 2 x ¾ ampule

Tanggungjawab perawat : (sebelum, selama dan sesudah)

c. Diet
Jenis diet Tgl terapi Penjelasan Indikasi & Makanan Respon
umum tujuan spesifik klien

14
Bubur 5 /08/2019 Memberikan Memenuhi Bubur Tidak habis
makanan kebutuhan 1 porsi
nutrisi

d. Aktivitas dan latihan

Jenis aktivitas / Tgl terapi Penjelasan umum Indikasi & Respon
latihan tujuan klien
- - - - -

F. Evaluasi
No Tgl/jam DX Perkembangan Paraf
Kep.
1 13/08/2020 1 S : Keluarga pasien menyatakan badan
18.00 WIB anaknya sudah membaik
O : - Pasien terlihat segar
- Pasien sudah tidak muntah
TTV :
- N : 88x/menit
- S : 36,5˚C
- RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 13/08/2020 2 S : Klien mengatakan pusing berkurang
18.00 WIB O:
- Nyeri pada angka 2 (skala 0-10)
- Klien tampak lebih segar
A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan teknik relaksasi
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Berikan situasi ruangan yang tenang

15
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN DENGUE
HAEMORHAGIC FEVER (DHF) DI RUANG CEMPAKA
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Guna Untuk Memenuhi Tugas Stase Anak

Disusun Oleh :
NAMA : Bety Dwi Wahyuningtyas, S.Kep
NIM : 62019040340

16
 PROGRAM KEPERAWATAN NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020

17