B A B IV.

LE MB A R D A TA P E MILIHA N (LD P )

HAL NO MOR I K K ET ENT UAN D AN I NFO RMAS I S

A. I d entitas Pokja P 1.1 PES I FIPokja
Identitas K Pemilihan:
a. Pokja Pemilihan:______
[diisi nama Pokja Pemilihan, contoh:
Pokja Pekerjaan Konstruksi UKPBJ
Kementerian…..]

b. Alamat Pokja Pemilihan:_______

[diisi alamat Pokja
Pemilihan]

c. Website LPSE: _______

[diisi alamat website
B. L ingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:
Pe kerjaan a. Nama paket pekerjaan: _____
[diisi nama paket pekerjaan yang
ditenderkan]

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

________________
_
[diisi uraian secara singkat dan jelas. dan
ruang lingkup pekerjaan/kegiatan yang
dilaksanakan]

c. Lokasi pekerjaan: _____ _

[diisi nama alamat, kabupaten/kota serta
provinsi pekerjaan/kegiatan yang
C. Ja ngka Waktu 1.3 dan 24.5 dilaksanakan]
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ____
Pe laksanaan (_______) hari kalender sejak SPMK.
Pe kerjaan [diisi waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan pekerjaan]
D. S um ber D ana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
pendanaan:_____Tahun Anggaran ______
[diisi sumber dana dan tahun anggaran
sesuai dokumen anggaran]

2. Pagu Anggaran: Rp. __________

[diisi nilai pagu anggaran]

3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp. _______

[diisi nilai HPS]
E. Pe mberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan
Pe njelasan lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
F. Pe r 8.4 dan Persyaratan teknis:
syaratan 17.4 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
Te

jdih.pu.go.id
 - 3893 -

metode pelaksanaan pekerjaan:

No. Pekerjaan Utama
1. ___________________________
Dst. ___________________________
[diisi pekerjaan utama yang harus diuraikan
dalam metode pelaksanaan pekerjaan, hanya
untuk pekerjaan kompleks dan/atau
pekerjaan yang diperuntukkan bagi
kualifikasi usaha besar]

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan

utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 ___ ___ ___
2 ___ ___ ___
dst. ___ ___ ___
[diisi jenis, kapasitas, dan jumlah peralatan
yang disyaratkan sesuai ketentuan pada IKP
17.4.b]

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan dalam
pekerjaan Pengalaman Sertifikat
No yang akan Kerja (tahun) Kompetensi
Kerja
dilaksanakan
1 Pelaksana ___
SKTK___

2 Ahli K3 ___ ___

Konstruksi/
Petugas
Keselamatan
Konstruksi

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha

Menengah dan Besar
Jabatan dalam
pekerjaan yang Pengalaman Sertifikat
No Kerja Kompetensi
akan (tahun) Kerja
dilaksanakan

1 Manajer ___
SKA___ Pelaksanaan/
Proyek
2 Manajer ___
SKA___ Teknik
3 Manajer ___ ___
Keuangan
4 Ahli K3 ___
SKA___ Konstruksi

[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang

disyaratkan, sesuai ketentuan pada IKP
17.4.c:]

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas Rp 25.000.000.000,00
(dua
No. puluhJenis
lima miliar yang
Pekerjaan rupiah) sampai
wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan

jdih.pu.go.id
 - 3894 -

Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1.
2.
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1.
2.
Dst

b. Paket pekerjaan dengan nilai pagu

anggaran di atas Rp50.000.000.000,00
(lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang
wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa
Pekerjaan
Konstruksi
Spesialis)
1.
2.
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil dari Provinsi
Setempat)
1.
2.
Dst

[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan

utama dan pekerjaan bukan pekerjaan utama
yang wajib disubkontrakkan, sesuai ketentuan
pada IKP 17.4.d]

5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
Pejabat Pembuat Komitmen):
No. Uraian Identifikasi
Pekerjaan Bahaya

jdih.pu.go.id
G. Unsur, Kriteria, 28.9.b.2), 1. Unsur Teknis Yang Dinilai dan Ambang
d a n Ambang 28.9.b.3).a), Batas
Ba ta s 28.9.b.3).b), (AB) Masing-Masing Unsur
Unsur 28.9.b.3).c), No Unsur, Sub Unsur, dan Kriteria Bobot Bobot Ambang
Unsur Sub Batas
28.9.b.3).d), Unsur Unsur

28.9.b.3).e), 1 Metode Pelaksanaan Pekerjaan

(hanya untuk pekerjaan kompleks
28.9.b.3).f), dan/atau pekerjaan yang diperuntukkan
dan bagi kualifikasi usaha besar )
a. Kesesuaian tahapan/urutan
28.9.f pekerjaan dari awal sampai akhir
secara garis besar dari masing -
masing jenis pekerjaan uatma;
b. Kesesuaian antara metode kerja
dengan peralatan utama yang
ditawarkan/diperlukan dalam
pelaksanaan pekerjaan;
c. Kesesuaian antara metode kerja
dengan spesifikasi/volume pekerjaan
yang disyaratkan;
d. ...
3 Peralatan Utama
a. Peralatan 1
b. Peralatan 2
c. …
4 Personel Manajerial
a. Personel 1
b. Personel 2
c. …
5 Bagian Pekerjaan yang akan
disubkontrakkan
a. Pekerjaan 1
b. Pekerjaan 2
c. …
6 Dokumen Rencana Keselamatan
Konstruksi
a. Penjelasan Manajemen
Risiko b. Penjelasan Rencana
Tindakan c. ...
7 Persyaratan …
a. Sub Unsur 1
b. Sub Unsur 2
c. …
T o t a l

2. Ambang batas total keseluruhan unsur: _____

[Pokja Pemilihan wajib menguraikan kriteria

H. Bob ot 30.2.b) penilaian untuk setiap unsur dan sub unsur
Bobot penilaian:
Pe nawaran a. Bobot penawaran teknis: _____
b. Bobot penawaran harga: _____

I. Ma ta Uang 19.1 Mata uang yang digunakan _______ _

[diisi Rupiah atau mata uang dari negara
pemberi pinjaman]
J. Ca r a 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara ______
Pe mba yaran [diisi pembayarannya didasarkan pada hasil
pengukuran bersama atas pekerjaan yang
benar-benar telah dilaksanakan secara bulanan
(monthly certificate), cara angsuran (termijn),
atau sekaligus]
K. Ma sa 20.1 Masa berlaku penawaran selama
Be r lakunya _______(________) hari kalender sejak batas
Pe nawaran akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
[diisi dengan memperhitungkan akhir
pemasukan Dokumen Penawaran sampai
penandatanganan kontrak]
L. Ja m inan 22.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Pe nawaran 28.8.b.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan
dan Penawaran__
28.8.b.2) e)

[diisi sebesar nilai nominal 1-3% dari HPS]

b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai

dengan _______
[diisi tanggal, bulan, dan tahun.
Memperhitungkan hingga perkiraan
penandatanganan kontrak]

c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan,

maka dicairkan dan disetorkan pada
_______
[diisi Kas Negara atau Kas Daerah]
M. Pe nyampaian 31 Tidak diberlakukan e-Reverse auction untuk
Pe nawaran pekerjaan konstruksi
Be r ulang
( E- Re verse
Auc tion)

N. S a nggah 36.2 Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi

Ba nding SPSE (offline ) ditujukan kepada:
____________ [diisi nama KPA K/L/PD
secara lengkap dan jelas]
36.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada ___
[diisi nama Pokja Pemilihan]

36.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah

Banding adalah _______
[diisi nilai nominal 1% dari HPS]

36.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama

30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas
tanggal pengajuan sanggah banding .
36.14 Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dicairkan,
maka dicairkan dan disetorkan pada _______
[diisi Kas Negara atau Kas Daerah]