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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 61-72

Biofilms bacterianos

Bacterial biofilms

Julio Nazar C.

INTRODUCCIÓN rias bacterias planctónicas libre flotantes. Los


biofilms se crean cuando las bacterias libre flotan-
Las bacterias existen en la Naturaleza bajo dos tes perciben una superficie, se adhieren a ella y, a
formas o estados: a) bacterias planctónicas, de continuación, elaboran señales químicas para co-
libre flotación, y b) bacterias biofilm, en colonias ordinar diferenciación y formación de estructura,
de microorganismos sésiles. Desde los tiempos de incluyendo el desarrollo de una cubierta polisa-
Koch, bacteriólogos y clínicos se han abocado al cárida protectora6.
estudio de los gérmenes planctónicos, libremente Los gérmenes pueden crear condiciones para
suspendidos, y descritos en base a sus caracterís- formar biofilms casi en cualquier ambiente líquido.
ticas de desarrollo en medios de cultivos adecua- La interfase sólido-líquida entre una superficie y un
dos. medio acuoso (vgr: agua, sangre) proporciona un
Esto se ha debido, entre otras razones, al entorno ideal para la fijación y crecimiento de
hecho que la investigación de los biofilms microorganismos7. Por consiguiente, los biofilms
bacterianos es singularmente más difícil que aqué- son ubicuos en la Naturaleza y se encuentran
lla respecto a las bacterias planctónicas. Desafor- prácticamente en todo cuerpo natural de agua en el
tunadamente, este enfoque centrado en el mundo8.
desarrollo de estas últimas en cultivos de laborato- Es así como cotidianamente debemos convivir
rio, una condición que tiene escasa relación con con ellos: el limo o película que recubre un jarrón
los ambientes microbianos verdaderos, ha limitado en el que se ha tenido flores, el material resbaladizo
la comprensión respecto a las interacciones entre que tapiza las piedras de los lechos de los ríos, los
bacterias y huéspedes1,2. cascos de los barcos o la superficie interna de una
Tan sólo una muy pequeña fracción de las tubería. Otro ejemplo cotidiano de biofilm lo cons-
bacterias se halla en forma planctónica o de libre tituye la placa dental. Diariamente debemos com-
flotación, y las bacterias biofilm son diferentes a las batir la película de bacterias que cubre la superficie
planctónicas. Se postula que el 99% de todas las dental para evitar el desarrollo excesivo de
células bacterianas existen en calidad de biofilms, y microorganismos que puede provocar un deterioro
tan sólo 1% vive en estado planctónico3-5. del esmalte2,9.
La adhesión bacteriana a superficies ha sido Los biofilms bacterianos representan una anti-
reconocida por varias décadas. Ya por los años ’70, gua estrategia de supervivencia procariótica. Esto
los microbiólogos plantearon que, probablemente, debido a que las bacterias logran ventajas signifi-
la mayor parte de las bacterias en la Naturaleza cativas al proporcionarles los biofilms protección
existía en estado de biofilm. Sin embargo, la frente a fluctuaciones medioambientales de hume-
terapia de la mayoría de las infecciones humanas dad, temperatura y pH, al igual que concentrando
continúa aún basada en el estudio de las minorita- nutrientes y facilitando la eliminación de desechos.

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Registros efectuados en fósiles revelan que gérmenes se adhieren a superficies vivientes e


procariotes han estado viviendo en biofilms por inertes.
más de tres billones de años10. Sin embargo, se debió esperar el advenimiento
La capacidad de formar biofilm no parece del microscopio electrónico para lograr un examen
restringirse a ningún grupo específico de detallado de los biofilms. Éste permitió la fotomi-
microorganismos y, en la actualidad, se considera croscopía de alta resolución a aumentos significa-
que bajo condiciones ambientales adecuadas la tivamente mayores respecto al microscopio de luz.
inmensa mayoría de las bacterias, independiente En las últimas dos décadas gran parte del trabajo
de la especie, puede existir dentro de biofilms realizado para la descripción de biofilms se ha
adheridos a superficies en una interfase sólido/ basado en la microscopía electrónica de barrido.
líquida, incluyendo organismos importantes en en- Mediante ésta se procedió a examinar biofilms en
fermedades otorrinolaringológicas, tales como P filtros en plantas de tratamiento de aguas servidas,
aeruginosa, H influenzae, S pneumoniae, Klebsiella encontrándose que estaban compuestos por una
y S aureus 2,8-11. Esta adhesión a una superficie multiplicidad de gérmenes16. Usando tinción espe-
húmeda, ya sea inerte o viviente, es de carácter cífica, se logró demostrar que el material de la
irreversible, esto es, el biofilm no logra ser removi- matriz que engloba a las bacterias en estos
do mediante lavado suave1,3-5,9,10,12,13. biofilms era polisacárido1.
Recientemente, dos grandes avances han
incrementado substancialmente la comprensión de
DEFINICIÓN E HISTORIA los biofilms: (a) la utilización del microscopio láser
confocal, que ha permitido caracterizar la ultraes-
En 2002, Donlan efectuó una descripción amplia- tructura del biofilm, y (b) la investigación de los
mente aceptada de un biofilm, estableciendo que genes involucrados en la adhesión celular y la
es “una comunidad microbiana sésil, caracterizada formación de biofilm1.
por células que están adheridas irreversiblemente a
un substrato o interfase, o unas con otras, encerra-
das en una matriz de sustancias poliméricas COMPOSICIÓN Y ARQUITECTURA
extracelulares que ellas han producido, y exhiben
un fenotipo alterado en relación con la tasa de Toda comunidad microbiana desarrollada en
crecimiento y trascripción génica”1. biofilm es única en su género, aunque algunos
Van Leeuwenhoek, utilizando sus simples mi- atributos estructurales pueden, generalmente, ser
croscopios de luz, fue el primero en describir, en el considerados universales. El término biofilm es, en
siglo XVII, la presencia de microorganismos adhe- cierto modo, un nombre inapropiado, puesto que
ridos a superficies dentales, a raíz de lo cual se le los biofilms no constituyen un depósito superficial
reconoce como el descubridor de los biofilms de una monocapa continua1.
bacterianos1. Esta línea de investigación resurgió Los biofilms están estructurados principalmen-
recién en los ’70, cuando Characklis14 procedió a te por grandes colonias de bacterias sésiles incrus-
estudiar légamos microbianos en sistemas de tadas en una matriz polimérica extracelular o
aguas industriales logrando demostrar su tenaci- glicocálix. Las células bacterianas, que componen
dad y resistencia a diferentes desinfectantes, entre el 15%-20% del volumen, no se dividen al interior
ellos, el cloro. Posteriormente, Costerton y cols15 de los biofilms, lo cual podría atribuirse al hecho de
describieron la presencia de comunidades adoptar un fenotipo alterado, diferente al de las
bacterianas embebidas en matriz glucoproteica mismas bacterias en estado de libre flotación8.
unidas a superficies en contacto con el agua, La matriz es muy hidratada debido a que
postulando que los biofilms podrían ser la explica- incorpora grandes cantidades de agua dentro de su
ción para los mecanismos por los cuales los estructura, llegando este elemento a representar

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hasta el 97% de ésta1. Además de agua y gérme- encuentren ambientes en los que la concentración
nes, la matriz está formada por exopolisacáridos de nutrientes, pH u oxígeno es diferente. Se gene-
(EPS), los que constituyen su componente funda- ra, de esta manera, una gradiente de tensión de pH
mental, producidos por los propios microorganis- y de oxígeno, siendo metabólicamente más activas
mos integrantes. En menor cantidad se encuentran las áreas superficiales respecto a las más profun-
otras macromoléculas como proteínas, ácidos das. En estas últimas, las bacterias deben adaptar-
nucleicos, y diversos productos que proceden de la se a una disponibilidad reducida de oxígeno7,9,18.
lisis bacteriana. El conjunto de polisacáridos, áci- La formación y estructura de un biofilm depen-
dos nucleicos y proteínas se conocen bajo el de de las características del substrato al cual se
nombre de substancias poliméricas extracelulares une y a otros aspectos del medio ambiente. Así, los
(SPE). En la matriz también puede hallarse mate- biofilms en una superficie mucosa son fisiológica-
riales no bacterianos, tales como cristales de sales mente diferentes de aquellos formados en superfi-
minerales, partículas de corrosión y/o de sedimen- cies inertes. Se ha acuñado el término “biofilm de
to, o componentes sanguíneos, según sea el mucosa” para describir aquellos que son caracte-
medioambiente en el cual se desarrolla el biofilm. rísticos en mucosas. Estos, aunque estrechamente
Además, los EPS pueden estar asociados con relacionados con los encontrados en superficies
iones metálicos y cationes bivalentes. Pueden te- inertes, no son idénticos en cuanto a su expresión
ner carga neutra o carga polianiónica, según el tipo génica ni en la naturaleza de sus microambientes.
de exopolisacárido, lo que les permitiría interactuar Los biofilms de mucosas son modulados por la
con distintos antimicrobianos, de forma tal que respuesta inflamatoria del huésped y, además, por
estos pueden quedar atrapados en la matriz sin proteínas y células del huésped que contribuyen a
capacidad para actuar sobre las bacterias10. su composición10.
La producción de EPS es influida por la calidad
nutricional del medioambiente. Se ha observado que
un incremento en la concentración de nutrientes está ETAPAS EN EL CICLO VITAL
correlacionado con un aumento en el número de
células bacterianas adheridas. Además, una disponibili- La biología de los biofilms se centra en su ciclo
dad excesiva de carbono y/o limitación de nitrógeno, vital e interacciones con el medio ambiente. El ciclo
potasio o fosfato promueve la síntesis de EPS1,2,9,17. vital es un proceso dinámico que puede ser dividi-
La arquitectura de la matriz no es sólida. Las do en 3 partes: adhesión, crecimiento y separación
bacterias biofilm viven en torreones celulares que se o desprendimiento.
extienden en forma tridimensional desde la superfi- Durante la primera fase, el substrato tiene que
cie a la cual están adheridas. Estos torreones están ser adecuado para la adsorción reversible y, final-
compuestos por microcolonias de diferentes células mente, la adhesión irreversible de la bacteria a la
bacterianas, tanto aeróbicas como anaeróbicas, superficie. Las bacterias, una vez percibida una
englobadas por exopolisacáridos, y separadas unas superficie, proceden a formar una unión activa vía
de otras por espacios intersticiales huecos, llama- apéndices, como fimbrias, flagelos o pili. Mediante
dos canales de agua, que permiten el flujo de líquido microscopía electrónica se ha descrito que las
y actúan como un sistema circulatorio primitivo para bacterias adheridas se encuentran conectadas a la
el transporte y difusión de nutrientes y oxígeno a las superficie por medio de finas fibrillas poliméricas
bacterias ubicadas en su interior, incluso aquéllas extracelulares. Las fimbrias, probablemente luego
situadas en las zonas más profundas del biofilm. de superar la barrera de repulsión electroestática
Asimismo, constituyen un mecanismo para la remo- inicial que existe entre el germen y el sustrato,
ción de productos de desecho metabólico1,18. contribuyen a la adhesión bacteriana1,4.
La existencia de estos canales de agua no La motilidad, otorgada por flagelos, ayudaría a la
impide, sin embargo, que dentro del biofilm se bacteria a alcanzar la superficie en las etapas inicia-

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les de la adhesión, siendo su función principal tura del agua, y concentración de nutrientes. Se ha
vencer las fuerzas de repulsión más que actuar encontrado que un incremento en la concentración
como adherente. Sin embargo, la motilidad no de diversos cationes (sodio, calcio, hierro) afecta la
pareciera ser un requisito esencial, puesto que adhesión de Pseudomonas spp a superficies de
bacterias Gram positivas inmóviles, como vidrio19.
estafilococos, estreptococos y micobacterias, tam- Durante la segunda fase o de crecimiento, la
bién poseen la capacidad de formar biofilm. En el bacteria, una vez adherida, comienza a dividirse y
caso de las bacterias Gram positivas se ha descrito, las células hijas se extienden alrededor del sitio de
en esta primera etapa, la participación de proteínas unión, formando una microcolonia, similar al pro-
de superficie6,9. ceso de formación de colonias en placas de agar. A
La adhesión de bacterias a una superficie ocu- medida que las células se dividen y colonizan la
rrirá más fácilmente en aquéllas más ásperas, más superficie, las bacterias comienzan a elaborar un
hidrofóbicas, y recubiertas por “films condicio- exopolisacárido que constituye la matriz del
nantes”. Se ha descrito que la colonización biofilm, y éste comienza a desplegarse en una
microbiana parece incrementar a medida que au- formación tridimensional, generando estructuras
menta la aspereza de la superficie. Esto sería similares a setas5,9.
debido a que están reducidas las fuerzas de desli- La composición del exopolisacárido es diferen-
zamiento, y el área de superficie se torna mayor2. te para cada bacteria: alginato, en P aeruginosa;
Los films condicionantes, compuestos habitual- celulosa, en S typhimurium; exopolisacárido rico
mente por polímeros, cubren inevitable y rápida- en glucosa y galactosa en V. cholerae; poli-N-
mente la superficie de cualquier material que se acetil-glucosamina, en S aureus, etc. Además,
encuentre en contacto con un líquido, y constitu- estudios recientes señalan que, incluso una misma
yen requisito indispensable para una ulterior adhe- bacteria, dependiendo de las condiciones ambien-
sión microbiana. Un buen ejemplo en el hombre tales en las que se encuentre, puede producir
puede ser el film conocido como “película adquiri- diferentes exopolisacáridos9.
da”, que se desarrolla en superficies del esmalte Finalmente, en la tercera etapa, luego que el
dental. Este film consta de albúminas, lisozimas, biofilm ha alcanzado la madurez, algunas células, ya
glicoproteínas, fosfoproteínas, y lípidos. Las bacte- sea aisladamente o en conglomerados bacterianos,
rias de la cavidad oral colonizan, al cabo de algunas se liberan de la matriz para poder colonizar nuevas
horas, aquellas superficies condicionadas por esta superficies, cerrando el proceso de formación y
película2. desarrollo del biofilm. El desprendimiento puede ser
Las propiedades físico-químicas de la superfi- resultado de fuerzas externas al biofilm o de proce-
cie también pueden ejercer una fuerte influencia en sos activos inducidos por éste10.
el grado y extensión de la adhesión. Se ha encon- Los tres principales mecanismos para generar
trado que los gérmenes se adhieren más rápida- el desprendimiento serían: (a). erosión o desliza-
mente a superficies hidrofóbicas, no polarizadas, miento: remoción continua de pequeñas partes del
como lo es el teflón y otros plásticos, en compara- biofilm; (b) separación: remoción rápida y masiva;
ción con materiales hidrofílicos, como vidrio o y (c) abrasión: liberación por colisión de partículas
metales. Aparentemente se produciría algún tipo del líquido circundante con el biofilm. La separa-
de interacción hidrofóbica entre la superficie celu- ción es menos frecuente que la erosión, y se piensa
lar y la del sustrato que permitirían a la bacteria derivaría de depleción de nutrientes u oxígeno al
superar las activas fuerzas de rechazo a cierta interior del biofilm. Se observa preferentemente en
distancia de la superficie del sustrato, y lograr biofilms más voluminosos, que se han desarrolla-
adherirse irreversiblemente1. do en medioambientes otrora ricos en nutrientes.
En la adhesión bacteriana pueden también in- La separación proporcionaría un mecanismo para
fluir variaciones en la velocidad de flujo, tempera- que las bacterias migren desde zonas densamente

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colonizadas a áreas que podrían favorecer mejor su finalmente gatillarse la diferenciación biofilm. Su
desarrollo, logrando así formar nuevos biofilms en objetivo es coordinar determinados comportamien-
sitios distantes. Un ejemplo es la sepsis recurrente tos o acciones entre microorganismos del mismo
en un paciente con un catéter infectado1,6. género, de acuerdo a su número. A menos que esté
La forma en que se produce la dispersión afecta- presente un número adecuado de células
ría, aparentemente, las características fenotípicas de bacterianas en la vecindad, los costos de la produc-
los gérmenes. Los conglomerados desprendidos ción de un biofilm para una bacteria individual
desde el biofilm conservarían, probablemente, ciertas superan los beneficios1,3-5,10,20-22.
características de éste, tales como la resistencia Los gérmenes que utilizan quorum sensing
antimicrobiana. En cambio, las células bacterianas elaboran y secretan moléculas señalizadoras, lla-
liberadas aisladamente podrían rápidamente volver a mados auto-inductores. Las principales moléculas
su fenotipo planctónico, tornándose nuevamente sus- empleadas para comunicarse con las demás bacte-
ceptibles a las defensas del huésped y a los rias son las acil-homoserina-lactonas, que predo-
antimicrobianos1. minan en bacterias Gram negativas, mientras que
oligopéptidos modificados prevalecen en gérme-
nes Gram positivos. Las bacterias también poseen
QUORUM SENSING un receptor que puede detectar específicamente el
auto-inductor respectivo. Cuando éste se une al
Un avance importante en la comprensión de los receptor, activa la trascripción de determinados
biofilms ocurrió a comienzos de los ’90 con el genes, incluyendo aquellos para la síntesis del
descubrimiento de proteínas responsables del me- inductor2,23.
canismo de quorum sensing o de auto-inducción. Los primeros microorganismos en quienes se
En los años siguientes se produjo una profusa observó quorum sensing fueron especies de
publicación de nuevos conocimientos acerca de la Myxobacterias y Streptomyces. Sin embargo, el
genética de señalización célula-a-célula y ejemplo más conocido es la regulación de la
translocación coordinada de genes responsables producción de luz en el Vibrio fischeri, una bacteria
de factores de defensa y virulencia6,9. bioluminiscente que vive como un simbionte en el
La unión de los microorganismos a una superfi- órgano generador de luz del calamar hawaiano.
cie y ulterior formación de un biofilm necesita que Cuando el V fischeri se encuentra en estado
las bacterias se cercioren que han efectuado contac- planctónico, el auto-inductor está en baja concen-
to. Para lograrlo requieren de señales químicas tración y, de este modo, carece de luminiscencia.
coordinadas que les permitan comunicarse entre En cambio, en el órgano luminoso del calamar
ellas. El desarrollo de interacciones célula-a-célula están muy concentrados (sobre 1011 células/ml),
se facilita por la estrecha proximidad existente entre induciéndose la trascripción enzimática y
las bacterias biofilm. Esta interrelación, vía mensaje- generándose bioluminiscencia.
ros de pequeñas moléculas, denominada quorum El estudio de esta relación simbiótica comenzó
sensing, beneficia a la bacteria al permitirle sentir la a revelar algunos de los misterios de señales
presencia de microorganismos vecinos, determinar célula-a-célula. En el V fischeri se identificaron dos
la densidad de la población existente y responder a sistemas quorum-sensing: luxl y luxR. Estos siste-
eventuales condiciones cambiantes. El proceso mas de señalización se han encontrado en casi
quorum-sensing funciona debido a que cada bacte- todas las bacterias Gram negativas, y moléculas
ria que se une a una superficie produce una molécu- mensajeras célula-a-célula han sido detectados en
la señal “yo estoy aquí”, de manera tal que mientras más de 30 especies de bacterias Gram positivas.
más bacterias se unen, se incrementa la concentra- Los sistemas lux se han estudiado extensamente
ción local de esta señal. Una vez logrado esto, se en Pseudomonas spp y Escherichia coli, y se les
inducen diferentes fenómenos en la bacteria, para considera necesarios para la maduración del

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biofilm y activación de numerosos genes de facto- continuo con importantes consecuencias en su adap-
res de virulencia1,12. tación evolutiva10.
Davies21 demostró que en la formación de Se ha planteado que cepas bacterianas de
biofilm en P aeruginosa están implicados dos importancia clínica unidas a plásmidos desarrollan
sistemas diferentes de señalización célula-a-célula: biofilms más fácilmente. Se ha observado, ade-
lasR-lasI y rhlR-rhlI. Una vez conseguida una más, que cepas portadoras de plásmidos transfie-
densidad suficiente de población, estas señales ren éstos a organismos receptores, generando la
alcanzan las concentraciones requeridas para acti- formación de biofilm. Sin plásmidos asociados,
var los genes implicados en la diferenciación del estos mismos gérmenes producen únicamente
biofilm. Mutantes incapaces de elaborar ambas microcolonias de escaso desarrollo. Debido a que
señales producen biofilms notoriamente más del- los plásmidos pueden codificar resistencia a múlti-
gados y sin su arquitectura típica. Además, pueden ples antimicrobianos, la asociación biofilm propor-
ser removidos mucho más fácilmente de superfi- ciona también un mecanismo para selección e
cies mediante uso de surfactantes. La adición de incremento de la resistencia bacteriana a los
lactona homoserina al medio que contiene los antibióticos1,3-5.
biofilms mutantes da origen a biofilms similares a
los de bacterias no mutantes1.
RESISTENCIA BACTERIANA

INTERCAMBIO GÉNICO Las bacterias biofilm presentan una organización


estructural que las hace resistentes a los mecanis-
En los últimos años diversos grupos de investiga- mos de defensa del huésped. Los biofilms, revesti-
dores han orientado sus esfuerzos intentando dos con SPE y conteniendo múltiples microcolonias
identificar tanto los genes responsables de la tran- bacterianas en su interior, se convierten en estructu-
sición biofilm/planctónica, al igual que aquellos ras demasiado grandes como para ser fagocitadas,
que están expresados únicamente en biofilms y reduciendo la accesibilidad del sistema inmune a las
que son indispensables para mantener su particu- bacterias. Por añadidura, el biofilm provee de una
lar estructura. Las bacterias biofilms poseen una barrera física que aumenta la resistencia de
expresión génica diferente respecto a sus contra- patógenos a las defensas del huésped, como
partes planctónicas, originando bacterias opsonización, lisis por complemento, y fago-
fenotípicamente distintas respecto a aquéllas. Se citosis10.
ha encontrado que hasta el 30% de los genes En rigor, los biofilms provocan respuestas inmu-
puede expresarse de manera diferente entre la nes celular y humoral, demostradas por la identifica-
misma bacteria desarrollada en condiciones ción de citoquinas liberadas por leucocitos
planctónicas o en un biofilm3-5,8,9. expuestos a biofilm. Sin embargo, debido a su
Los biofilms hospedan un medioambiente muy aislamiento del entorno por la matriz y su reducido
dinámico, donde se intercambia material genético tal estado metabólico, esta respuesta sistémica es muy
como plásmidos (ácido desoxirribonucleico extra- pequeña1.
cromosómico), enzimas y otras moléculas3-5. Estu- Otra ventaja, extremadamente importante desde
dios recientes postulan que la matriz de biofilms de P el punto de vista clínico, es que las bacterias
aeruginosa contienen ácido desoxirribonucleico biofilms son muy resistentes a los antibióticos,
como constituyente principal. Estos estudios, combi- siendo capaces de sobrevivir frente a concentracio-
nados con otros que muestran una tasa de transfe- nes antibióticas miles de veces mayor respecto a las
rencia génica, mediada por plásmidos, enormemente bacterias planctónicas. Por ejemplo, una cepa de
incrementada entre bacterias biofilms, sugieren que Klebsiella pneumoniae en estado planctónico tiene
la redistribución de genes entre éstas es un proceso una concentración inhibitoria mínima de 2 µg/ml a la

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ampicilina. Esta misma cepa, al crecer como biofilm, al respecto, señalando que cuando las bacte-
exhibe 66% de sobrevida luego de terapia con rias son dispersadas desde un biofilm, con
5.000 µg/ml de ampicilina7,8,11,24. frecuencia se tornan rápidamente susceptibles
Para intentar explicar esta resistencia se han a antibióticos, lo que sugeriría que tal resisten-
planteado diversas hipótesis: cia no sería adquirida vía mutaciones o elemen-
(a) Penetración lenta o incompleta del antibiótico tos genéticamente movibles.
en el biofilm: Se debería a que la matriz de (d) Formación de esporas: Esta hipótesis plantea
exopolisacáridos constituye una barrera impi- la posibilidad de génesis de una subpoblación
diendo este ingreso. Si bien estudios in vitro de bacterias biofilm con un estado fenotípico
muestran que algunos antibióticos logran in- muy especial y altamente protegido, con una
gresar con cierta facilidad, debido a que no diferenciación símil esporas. Este planteamien-
existiría una barrera genérica a su difusión a to es apoyado por investigaciones que mues-
través de la matriz, se postula que si el antibió- tran resistencia en biofilms recientemente
tico logra ser desactivado en ésta por acción de formados, aun cuando estos son demasiado
polímeros extracelulares, puede tener tan sólo delgados para constituir una barrera a la pene-
una difusión limitada dentro del biofilm10,24. tración de agentes antimicrobianos24.
(b) Causas metabólicas: Una baja actividad meta-
bólica de las bacterias biofilm por limitación de Es preciso tener presente que los antibióticos
oxígeno y nutrientes puede causar que ingre- utilizados rutinariamente en clínica han sido selec-
sen en un estado de lentificación o cese de su cionados por su actividad frente a bacterias
mitosis, especialmente aquéllas situadas más planctónicas. Lo anterior debido a que los estudios
profundamente, con lo cual dejan de ser sus- de sensibilidad o antibiogramas que se realizan
ceptibles a los antimicrobianos. Además, se ha habitualmente están diseñados para medir la sus-
descrito la formación de nichos anaeróbicos en ceptibilidad de la bacteria crecida de forma
zonas profundas de biofilms debido a consumo planctónica, sin tener en cuenta que los resultados
completo del oxígeno en las capas superficia- obtenidos pueden no extrapolarse a esa misma
les. Algunos antibióticos, vgr: aminoglicósidos, bacteria cuando lo hace en el interior de un biofilm.
son comprobadamente menos eficaces contra Las mismas propiedades que hacen a las bacterias
la misma bacteria en condiciones anaeróbicas biofilms resistentes a antibióticos y al sistema
que aeróbicas. Finalmente, una eventual acu- inmune, también las tornan difíciles de cultivar in
mulación de productos ácidos en el biofilm vitro. Incluso, su estado metabólico dentro del
puede conducir a diferencias significativas de biofilm puede imposibilitar por completo su culti-
pH entre el exterior y el interior de éste, vo9,10.
interfiriendo con la acción del antibiótico10,24.
(c) Cambios genéticos: Se producirían modifica-
ciones en la fisiología de las bacterias biofilm y BIOFILMS E INFECCIONES
aparición de genes específicos, producto de
cambios genéticos, que potenciarían mecanis- Las enfermedades infecciosas durante el siglo
mos de resistencia a múltiples antibióticos. pasado eran causadas por bacterias dotadas de
Según diversos investigadores, esta resistencia mecanismos patogénicos específicos: difteria, tu-
se debería principalmente a modificaciones fe- berculosis, cólera, coqueluche, etc. Los
notípicas en las bacterias biofilm, las que se- antibióticos y vacunas desarrollados para estos
rían de tipo protectoras, especialmente al gérmenes lograron una notable eficacia en su
generar cese de la mitosis2,3,6,8-10. No obstan- control. En la actualidad estas bacterias han sido
te existir un respaldo mayoritario a esta hipóte- desplazadas del primer plano por microorga-
sis, Stewart y Costerton24 expresan sus dudas nismos ubicuos, capaces de producir infecciones

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de tipo crónico, que responden pobremente a los gran acumulación de placa produciría cantidades
tratamientos antibióticos y no pueden prevenirse importantes de substancias perjudiciales, las cua-
mediante inmunización. Diversas publicaciones re- les superarían las defensas del huésped, generan-
cientes señalan que, por lo menos, el 65% de do enfermedad periodontal. Al desarrollo de ésta
todos los procesos infecciosos bacterianos huma- contribuirían todos los gérmenes al interior de la
nos podrían involucrar biofilms3-5,7,9,22. placa, no siendo importante identificar un germen
En los últimos 10 años, debido a su prevalencia aislado. Por ende, las medidas de higiene oral,
abrumadora, los biofilms han sido reconocidos buscando remover tanta placa dental como fuera
progresivamente como factores importantes en la posible, se hicieron imprescindibles para la conser-
patogenia de muchas infecciones humanas persis- vación de la salud oral2,28.
tentes, incluyendo placa dental, caries, infección En cambio, la hipótesis de placa específica
periodontal, neumonía por Pseudomona en postula que sólo ciertos gérmenes dentro de la
fibrosis quística, cistitis crónica, endocarditis placa serían patógenos, y que el grado de daño
bacteriana, osteomielitis, y prostatitis crónica. dependería de un crecimiento excesivo o selección
También se ha demostrado que una variedad de de las bacterias más virulentas. Según esta teoría,
dispositivos médicos implantables pueden portar la enfermedad periodontal sería el resultado de
biofilms, provocando infecciones asociadas, desta- noxas celulares causadas por patógenos específi-
cando la sepsis por catéteres endovenosos y cos, las que provocarían respuestas inflamatorias e
arteriales. Además se han descrito en catéteres inmunes por el huésped2.
urinarios, sigmoidoscopios, y lentes de contacto. En Otorrinolaringología, aunque existe escasa
Constituyen, también, un problema serio en válvu- literatura respecto a la participación de los biofilms
las cardíacas artificiales, marcapasos y prótesis en enfermedades localizadas en esta área, gradual-
ortopédicas las cuales, una vez infectadas, generan mente se está evidenciando que los biofilms po-
infecciones excepcionalmente difíciles de resolver seerían un rol importante en derrame crónico en
mediante antibióticos1,3,6,8,10,12,25. oído medio, amigdalitis crónica, sinusitis crónica,
Desde los años ’70 se ha documentado la acumu- colesteatoma, e infecciones asociadas a dispositi-
lación bacteriana en tubos endotraqueales en unida- vos, tales como tubos de timpanostomía, prótesis
des de Cuidado Intensivo. La presencia de biofilms vocales y tubos endotraqueales3-8,10,13,29-32.
Gram negativos en estos tubos ha sido relacionada Pawlowski y cols33, en 2005, notificaron la presen-
con neumonía intrahospitalaria, presumiblemente por cia de biofilm bacteriano en un implante coclear
diseminación mecánica durante la aspiración26,27. Un humano.
reciente estudio, usando microscopía láser confocal, Los tubos de timpanostomía son quizás los
logró identificar biofilms bacterianos en 10 de 11 dispositivos de material foráneo más frecuentemen-
tubos de traqueostomía pediátricos6. te implantados en humanos. Se ha estudiado con
La naturaleza de la placa dental comenzó a microscopía, tanto electrónica como láser confocal,
adquirir gran importancia a partir de los mediados las influencias que la superficie y las propiedades
de los ’60, poniéndose énfasis en los factores físicas del material tienen en la formación de biofilm.
contribuyentes a la diversidad de ecosistemas, Experimentos efectuados con P aeruginosa y S
incluyendo pH, potencial de oxido-reducción y aureus han encontrado que las superficies lisas
requerimientos nutricionales2. (vgr: silicona y plástico tetrafluoruro) son menos
Intentando explicar la progresión de la enfer- propensas al desarrollo de biofilm34,35.
medad dental se ha propuesto una hipótesis de El comportamiento de los patógenos en otitis
placa inespecífica y otra, de placa específica. Se- media aguda se ajusta bastante bien con los princi-
gún la primera, la enfermedad periodontal sería el pios microbiológicos clásicos: las bacterias son
resultado de la elaboración de productos nocivos cultivables en la mayoría de los casos, y la terapia
por toda la flora microbiana de la placa. Así, una antimicrobiana tiene un efecto significativo en los

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síntomas clínicos. En cambio, en otitis media con mente, y continuaban presentando síntomas a
derrame el comportamiento de patógenos no es pesar de tratamiento médico. Estos enfermos te-
tan claro. Los cultivos a menudo no muestran nían, principalmente, infección por P aeruginosa.
desarrollo, la terapia antibiótica posee escaso o Ramadan4 mediante el empleo de microscopía
nulo efecto en la resolución, y la duración de la electrónica de barrido encontró evidencias de
enfermedad es, con frecuencia, prolongada. Las biofilms en todas las biopsias de mucosa en cinco
evidencias respecto a la formación de biofilm en pacientes quienes habían sido intervenidos
derrame crónico de oído medio están comenzando quirúrgicamente por RSC.
a arrojar luces en muchos de estos misterios6. En un estudio posterior, este autor realizó una
Hall-Stoodley y cols36 detectaron presencia de investigación prospectiva controlada en 30 pacien-
biofilms en 92% de muestras de mucosa oído tes. Las muestras tisulares fueron obtenidas de
medio, examinadas con microscopio láser senos enfermos, específicamente mucosa etmoidal.
confocal, de 26 niños portadores de otitis media El examen de las 30 muestras detectó evidencias de
con derrame y otitis media recurrente, estructuras biofilms en 24 (80%) de los sujetos. En cambio, los
que no se observaron en las muestras de 8 pacien- controles tenían cilios y células caliciformes de
tes controles. aspecto saludable, sin presencia de biofilms5.
En el pasado se ha identificado ácido Investigaciones efectuadas respecto a cambios
desoxirribonucleico bacteriano en derrames de de la mucosa en rinosinusitis crónica revelan dife-
oído medio con cultivos negativos. Sin embargo, rentes grados de denudación, generando superfi-
permanecen interrogantes respecto a la viabilidad y cies con muchas de las características requeridas
carácter patógeno de estas bacterias. Estudios para la formación de un biofilm, incluyendo: aspe-
recientes respecto a ARN mensajero bacteriano y reza de la superficie, hidrofobicidad, sodio, calcio,
endotoxinas bacterianas en derrames de oído me- iones férricos, abundante suministro de nutrientes,
dio sin cultivos positivos implican a biofilms en la y temperatura adecuada3,4,38.
patogénesis de estas infecciones. Si los biofilms El exacto papel de los biofilms bacterianos en
están involucrados en enfermedad crónica de oído RSC aún permanece por aclararse. Se postula que,
medio, es lógico presumir que ellos también po- en la etiología de esta enfermedad, la mutación de
drían participan en otras enfermedades crónicas las bacterias biofilm -fenotípicamente diferentes de
respiratorias altas, tales como amigdalitis, sinusi- las formas planctónicas- sería de mayor importan-
tis, y adenoiditis6,19. cia que la resistencia de la matriz del biofilm a la
Chole y cols8 encontraron biofilms en el inte- penetración antibiótica. Adicionalmente, debido a
rior de criptas en 11 de 15 tonsilas infectadas esta resistencia al tratamiento, las bacterias biofilm
crónicamente. Las bacterias biofilms, así protegi- se convertirían en reservorios para el estableci-
das de las defensas del huésped y de los miento de infecciones sinusales crónicas7,39.
antibióticos, continuarían metabolizando y for-
mando endotoxinas. Lo anterior puede conducir a
una inflamación crónica. Cuando las condiciones ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FUTURAS
medioambientales locales fuesen eventualmente
favorables, estas bacterias podrían hacerse móvi- El reconocimiento que el biofilm es responsable de
les, determinando que se repita una infección un grupo significativo de enfermedades humanas
aguda. posibilita la búsqueda de enfoques novedosos para
La rebeldía de la rinosinusitis crónica (RSC) es el tratamiento y prevención, como podría ser el
compatible con el perfil de una infección por inhibir la adhesión mediante la alteración de la
biofilm. Cryer y cols37 fueron los primeros en superficie. Una alternativa para disminuir la fijación
informar sobre la presencia de biofilms en pacien- a superficies incluye uso de agentes quelantes, que
tes quienes habían sido intervenidos quirúrgica- limitan el hierro, el cual es necesario para la

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

adhesión de los pili de Pseudomonas sp40. El derivados de la furanona, ya que esta molécula es
xilitol, un alcohol natural del azúcar administrado extremadamente tóxica43.
bajo la forma de jarabe o goma de mascar, ha
mostrado una efectividad clínica significativa en
prevenir caries y disminuir la incidencia de otitis BIBLIOGRAFÍA
media en niños, posiblemente vía reducción de
mecanismos de adhesión bacteriana41. 1. DONLAN RM. Biofilms: Microbial life on surfa-
Debido a que la resistencia que presenta el ces. Emerg Infect Dis 2002; 8 (9): 881-90.
biofilm depende de la agregación de bacterias en 2. THOMAS JG, NAKAISHI LA. Managing the com-
comunidades multicelulares, una estrategia puede plexity of a dynamic biofilm. J Am Dent Assoc
ser desarrollar terapias que rompan su estructura 2006; 137(suppl): 10S-15S.
multicelular. Si la multicelularidad del biofilm es 3. SANCLEMENT JA, WEBSTER PL, THOMAS J, RAMA-
derrotada, las defensas del huésped pueden ser DAN HH. Bacterial biofilms in surgical speci-
capaces de resolver la infección logrando, de esta mens of patients with chronic rhinosinusitis.
manera, restituir la eficacia de los antibióticos. Laryngoscope 2005; 115: 578-82.
Terapias potenciales incluyen enzimas que disuel- 4. RAMADAN HH, SANCLEMENT, JA, THOMAS JG.
van los polímeros de la matriz, reacciones quími- Chronic rhinosinusitis and biofilms. Otolayngol
cas que bloqueen la síntesis de la matriz del biofilm Head Neck Surg 2005; 132: 414-7.
y el empleo de análogos de proteínas y péptidos 5. RAMADAN HH. Chronic rhinosinusitis and bacte-
señalizadores que interfieran con la comunicación rial biofilms. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
célula-a-célula, indispensables para la formación Surg 2006; 14(3): 183-6
de un biofilm23,24. 6. SCOTT C, MANNING SC. Basics of biofilm in
Se ha demostrado que los antibióticos clinical otolaryngology. Ear Nose Throat J
macrólidos parecen inhibir la síntesis de 2003; 82 (suppl): 18-20.
polisacáridos y, de esta manera, degradarían la 7. SANDERSON AR, LEID JG, HUNSAKER D. Bacterial
protección de la superficie del biofilm. Estos biofilms on the sinus mucosa of human sub-
antimicrobianos podrían tener un efecto jects with chronic rhinosinusitis. Laryngosco-
inmunomodulador logrando impedir señales pe 2006; 116: 1121-6.
bacterianas. El tratamiento de biofilms con 8. CHOLE RA, FADDIS BT. Anatomical evidence of
claritromicina reduce la matriz que cubre el biofilm, microbial biofilms in tonsillar tissues: A possi-
tanto de P aeruginosa como de S epidermidis, ble mechanism to explain chronicity. Arch Oto-
aunque las bacterias mismas sean resistentes al laryngol Head Neck Surg 2003; 129: 634-6.
antibiótico10,42. 9. LASA I, DEL POZO JL, PENADÉS JR, LEIVA J.
Finalmente, otras dos estrategias promisorias Biofilms bacterianos. www.cfnavarra.es/salud/
son cambios en el medioambiente a través de anales/textos/vol28/n2/
inhibición competitiva por otras bacterias (vgr: 10. POST JC, STOODLEY P, HALL-STOODLEY L, EHRLICH
estreptococos alfa) o incremento de la tensión de GD. The role of biofilms in otolaryngologic
oxígeno (vgr: en pacientes con tubos de timpanos- infections. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
tomía)6. Surg 2004; 12: 185-90.
Se ha identificado una molécula denominada 11. ANDERL JN, FRANKLIN MJ, STEWART PS. Role of
“furanona”, producida por el alga Delisea pulcra, antibiotic penetration limitation in Klebsiella
con una estructura similar a las acil-homoserina- pneumoniae biofilm resistance to ampicillin
lactonas. Estas moléculas bloquean el sistema and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemo-
quorum sensing y la consiguiente formación de ther 2000; 44: 1818-24.
biofilm. En la actualidad se intenta desarrollar 12. COSTERTON JW, STEWART PS, GREENBERG EP.
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