LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
LANGSA LAMA TAHUN 2015

A. Identitas Responden

No. Responden :

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Kekurangan Energi Kronis

Lila Ibu.........................cm

C. Pengetahuan

1. keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronik) yang

mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu adalah

a. Kekurangan Energi Kronik (KEK)

b. Kekurangan Vitamin A

c. Kekurangan Yodium

2. Apabila ibu mengalami kekurangan gizi selama kehamilannya maka ia beresiko

memiliki bayi dengan kondisi kesehatan yang…

a. Baik

b. Buruk

c. Sehat

3. Kondisi KEK pada ibu hamil harus segera di tindak lanjuti sebelum usia kehamilan

mencapai ….

a. 16 minggu
 b. 20 minggu

c. 32 minggu

4. Pengaruh Kekurangan Energi Kronis terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan….

a. persalinan sulit dan lama, persalinan prematur / sebelum waktunya, perdarahan post

partum

b. Melahirkan Bayi Besar

c. Melahirkan Bayi dengan berat normal

5. Akibat KEK pada ibu hamil yaitu :

a. Tidak merasa letih

b. Muka tampak Segar

c. kesulitan sewaktu melahirkan

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kekurangan Energi Kronik (KEK) yaitu kecuali…

a. Jumlah Asupan Makan

b. Penyakit Atau Infeksi

c. Pola Tidur

7. Akibat KEK saat kehamilan terhadap janin yang dikandung antara lain kecuali :

a. Keguguran

b. pertumbuhan janin terganggu hingga bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR)

c. perkembangan otak janin yang baik

8. Apakah ibu mengetahui makanan yang beranekaragam?

a. Makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan

b. Makanan pokok dan lauk saja

c. Sayuran dan buah-buahan saja

9. Manfaat dari makan – makanan yang beranekaragam pada ibu hamil adalah…….

a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan yang menjamin

 terpenuhi kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun, dan zat pengatur

b. Melengkapi kekurangan zat tenaga

c. Melengkapi kekurangan zat pembangun

C. Pendapatan
1. Berapakah anggota keluarga yang tinggal bersama ibu?
………orang
2. Berapakah pendapatan keluarga ibu selama 1 bulan
? Rp…......./bulan

D. Pemeriksaan Kesehatan
1. Kemana ibu memeriksakan kesehatan ?
a. Bidan
b. Dokter
c. Tidak ada
2. Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah ibu memiliki KMS/buku KIA?
a. Iya
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Sebutkan jumlah kunjungan ibu selama kehamilan pada pembagian trimester di bawah ini

1. Trimester pertama (1-3 bulan kehamilan)

a. Satu kali kunjungan
b. Tidak pernah
2. Trimester kedua (>3-6 bulan kehamilan)
a. Satu kali kunjungan
b. Tidak pernah
3. Trimester ketiga (>6-9 bulan kehamilan)
a. Dua kali kunjungan
b. Satu kali kunjungan
c. Tidak pernah
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Universitas fto. 21 Kampus USU Medan 20155
Telp.| 061) 8213221. Fax. (061) 8213221 Website : had ://fkm ueuac.Ismail • fkm.ueuuedan@gmail.com

N pr J /UN5.2. 1.10/KRK/2015
r
Ha1 : Permohonan Izin Penelitian

Yth. Kepala Puskesmas Langsa Lama Kota Langsa

di-
Tempat

Dengan hormat, dalam rangka memenuhi kewajiban/tugas sebagai syarat

menyelesaikan studi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat USU, kami mohon bantuan
Saudara kepada mahasiswa tersebut di bawah ini.

Nama Lili Angriani Lubis

NIM 131021018
Jenis K lamin Perempuan
Tcmpat, Tgl. Panyabungan, 31 Januari 1989
Lahir Peminatan Gizi Kesehatan Masyarakat

diberi izin mengadakan Penelitian (Riset) ditempat yang Saudara pimpin untuk
penulisan skripsi dengan judul:

FAKTOR — FAKTOR YANG BERBUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU BAAIIL DI
PUSKESMAS LANGSA LAMA KOTA LANGSA TABUN 2015

Sehubungan dengan ini kami sangat mengharapkan bantuan Saudara agar berkenan
memberikan bantuan dalam bentuk keterangan, brosur, buku (referensi) serta

penjelasan

Segala bahan dan keterangan yang diperoleh akan digimakan semata-mata demi
perkembangan ilmu pengetahuan. Selanjutnya setelah mahasiswa yang bersangkutan
menyelesaikan Penelitian ditempat ini, kami akan menyerahkan kepada Saudara 1
(satu) eksemplar 3kripsi yang dibuat mahasiswa kami.

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

MS
11219 198703 2 002
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa
 PEMERINTAB KOTA LANGSA
DINAS KESEBATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
4ln. Pzndidiknn Meorandeh Dayah. No Telp. ( 0641 ) 744S068 L A N G S A

Langsa Lama, 16 November 2015

Nomor : 440/ /2015

Lampiran D ek an Fakultas Kesehatan Masyarakat
Hal : Selesai vDi -s v
Penelitian Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Sumatera Utara

Fakultas Kesehatan Masyarakat Nomor : 8735/UN5.2.1.10/ 2015,
tanggal 20 Oktober 2015, perihal permohonan izin saudari yang
namanya dibawah ini :
Nma : Lili Angriani Lubis

:131021018
Judu
l :"Faktor - Faktor Yang Berhubungan Dengan
kejadian Kekurangan Energi Kronik (KEK)
Pada Ibn 1-tamil Di Puskesoias Langsa Lama
tahun 2015".

Maka dengan ini kami menyatakan sudah sebesar mela u penelitian

yang tersebut diatas dalam wilaya kerja UPTD Puskesmas Langsa
Lama Kota Lang
Demikianlah surat ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

S.Xe
. 1973 02t t99503 1 00t