FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi) MEMULAI DIALYSIS DENGAN AV SHUNT

Nama asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Tempat :

No. Kegiatan Ketercapaian

0 1 2
1 Tahap Persiapan
Persiapan alat:

1. Satu buah set steril dialysi/HD pack terdiri dari:

a. Perlak pengalas

b. Kasa Steril

c. Klem

d. Handscoon

e. Apron

2. 2 buah AV fistula

3. 1 buah spuit 10 cc

4. Plester

5. Masker

6. Trolly
2 Tahap Pra Interaksi:
1. Identifiksi dan Verifikasi data pasien
2. Meletakkan alat di dekat pasien
3 Tahap Orientasi :
1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga atau pasien
4. Menanyakan kesiapan pasien atau keluarga sebelum
kegiatan dilakukan
4 1. Perawat mencuci tangan sesuai SOP cuci tangan
2. Perawat memakai apron, sarung tangan, dan masker
3. Membuka set steril dialysis
 4. Menuangkan cairan NaCl 0.9% pada mangkok kecil
sesuai kebutuhan
5. Letakkan kain pengalas steril pada lengan pasien.
6. Lakukan desinfektan pada area penusukan
menggunakan kassa alcohol/alkohol swab.
7. Tusuk tempat cimino dengan jarak 5 – 10 cm dari
anastomose cimino (tempat sambungan arteri dengan
vena)
8. Setelah darah keluar, isaplah dengan spuit 10 cc yang
menyambung pada AV fistula, kemudian masukkan
kembali
9. AV fistula diklem, spuit dilepas, tutup dengan penutup,
fiksasi dengan plester, dan tutup luka tusuk dengan
kassa alcohol
10. Tusukkan jarum AV fistula pada bagian vena yang lain
dengan jarak 5 – 10 cm dari tusukan AV fistula yang
satunya
11. Lakukan fiksasi dengan plester dan tutup dengan kassa
alcohol
12. Akses cimino siap disambungkan dengan mesin.
5 Tahap Terminasi:
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membersihkan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Dokumentasikan tindakan, tangga, jam, tanda dan nama
terang perawat
6 Hal -hal lain yang dinilai
1. Melakukan handhygiene dengan benar pada 5 moment
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Memberikan informasi dan edukasi sesuai kebutuhan
pasien
4. Menerapkan prinsip etika keperawatan
5. Menerapkan manajemen nyeri nonfarmakologi
6. Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Demonstrasi yang ditunjukan asesi:

Kompeten /Belum Kompeten* (coret salah satu)

Umpan balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi: Tanggal:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Keterangan :
0: tidak dilakukan
1: dilakukan tidak sempurna
2: dilakukan dengan sempurna