KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RUMAH SAKIT
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura, Sukoharjo 57161
Telepon/Faksimile (0271) 7461665, 6775000 (Hunting)
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id Laman: rs.uns.ac.id

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

PEMBERIAN OBAT SUB CUTAN

Nama asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Tempat :

No Kegiatan Ketercapaian
. 0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan Verifikasi ulang terkait tindakan yang akan
dilakukan
b. Persiapan alat dan BHP yang diperlukan
1) Sarung tangan satu pasang
2) Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan
3) Jarum satu (Steril)
4) Bak spuit
5) Kapas alcohol secukupnya
6) Perlak dan pengalas
7) Obat sesuai dengan program terapi
8) Bengkok satu
9) Buku injeksi atau daftar obat
3 Tahap Orientasi :
a. Melakukan hand hygiene
b. Memberikan salam: Selamat pagi/Selamat siang/ selamat
sore/selamat malam/ Assalamualaikum wr wb
c. Memperkenalkan diri
d. Melakukan identifikasi pasien
e. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga atau
pasien
f. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
g. Menjaga privasi pasien
4 Tahap Kerja:
a. Mencuci tangan
b. Mengatur posisi pasien sesuai tempat penyuntikan
c. Memasang perlak dan pengalas
d. Membebaskan daerah yang akan dilakukan injeksi
e. Memakai sarung tangan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura, Sukoharjo 57161
Telepon/Faksimile (0271) 7461665, 6775000 (Hunting)
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id Laman: rs.uns.ac.id

f. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah

dalam kea rah luar), biarkan kering
g. Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan kulit
h. Menusuk spuit dengan sudut 45 derajat
i. Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk ke spuit
j. Memasukkan obat kedalam sub cutan secara perlahan
k. Mencabut jarum dari tempat tusukan
l. Membuang spuit ke dalam bengkok
5 Tahap Terminasi:
a.Melakukan evaluasi tindakan obsjektif dan subjektif
b.Berpamitan dengan pasien
c.Merapikan pasien dan lingkungan di sekitar pasien
d.Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula
(perhatikan pembuangan limbah)
e. Lakukan hand hygiene
f. Mendokumentasikan tindakan pada lembar implementasi
keperawatan
6 Hal -hal lain yang dinilai
a. Melakukan handhygiene dengan benar pada 5 moment
b. Melakukan komunikasi terapeutik
c. Memberikan informasi dan edukasi sesuai kebutuhan pasien
d. Melakukan manajemen nyeri nonfarmakologis
e. Menerapkan prinsip etika keperawatan
f. Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Demonstrasi yang ditunjukan asesi:

Kompeten /Belum Kompeten* (coret salah satu)

Umpan balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi: Tanggal:

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura, Sukoharjo 57161
Telepon/Faksimile (0271) 7461665, 6775000 (Hunting)
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id Laman: rs.uns.ac.id

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Keterangan :
0: tidak dilakukan
1: dilakukan tidak sempurna
2: dilakukan dengan sempurna