Hal : Permohonan Keringanan UKT atas Dampak Pandemi Covid-19

Lamp.: ….(………….) lembar

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Alqadri
Tempat/Tanggal Lahir :
Masamba, 7 Desember 2001
Alamat/No.Hp :
Jl.Simpurusiang No.76
Kel.Bone Tua Kec.Masamba
Kab.Luwu Utara /
081231770029
NIM : 70600119023
Semester : Tiga (III)
Program Studi/Jurusan :
Program Studi Pendidikan
Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap : Muhammad Tahir

Tempat/Tanggal Lahir : Masamba,10
Desember 1961
Alamat/No. Hp : Jl.Simpurusiang No.76 Kel.Bone Tua Kec.Masamba Kab.Luwu
Utara
Pekerjaan : Pensiunan

Dengan ini memohon keringanan UKT Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021
sebesar (dilingkari salah satu):
1. Pengurangan UKT 100%
2. Pengurangan UKT 20%
3. Perpanjangan waktu pembayaran UKT
4. Cicilan pembayaran UKT bebas bunga (0%)
Karena alasan : Orang tua telah memasuki masa purnabakti sejak 1 januari 2020,
mengalami dampak musibah banjir bandang di masamba pada 13 juli 2020 dan
memiliki cicilan kredit di BANK SULSELBAR
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenaanya disampaikan terima kasih.

Wassalam

Diketahui,
Orang Tua/Wali Pemohon, Pihak yang
Membiayai,

Muhammad Tahir Alqadri

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Tahir
Tempat/Tgl. Lahir : Masamba, 10 Desember 1961
No. KTP/KK : 7322031012610002/7322030602054419

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl.Simpurusiang No.76 Kel.Bone Tua, Kec.Masamba
Kab. Luwu Utara
Nama Anak yang Kuliah : Alqadri
Jurusan/Tempat Kuliah : Jurusan Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Alauddin Makassar
Semester : Tiga (III)

Dengan ini menyatakan bahwa sedang mengalami penurun pendapatan secara

signifikan akibat dari Pandemi Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Masamba, 22 Januari 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Lurah Bone Tua

Ucok Asrul Muhammad Tahir

Pangkat : Penata
NIP : 198205192005021002