KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA

DAFTAR TILIK HALAMAN MUKA MAP PROTOKOL
1 Status protokol
- Protokol baru
- Protokol awal versi terakhir
- Amandemen
- Lanjutan
2 Tanggal pengajuan
3 Tanggal terima protokol
4 Petugas yang menerima
5 Institusi pengusul
6 Nomor protokol
7 Judul protokol Efektifitas Terapi Jalan Kaki dan Senam Kaki
Diabetes Terhadap Penurunan Kadar Gula
Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di
Puskesmas Sukorame Kota Kediri
8 Nama Ketua Pelaksana Tata Ilmi Kharisma
9 No Kontak Person 08158015540
10 Waktu Pelaksanaan Penelitian 13 Juli 2019
11 Kelengkapan dokumen Ada Tidak
 Protokol Penelitian
 CV Ketua Pelaksana
 Brosur Iklan dan Prosedur
Rekrutment
 Informed Concent dan lembar
penjelasan penelitian
 Laporan
 Lain – lain (kuesioner)
12 Tanggal dan keputusan KE KATEGORI
a. High Risk
b. Low Risk

Sekretariat KEPK STIKES STRADA

Tanda tangan petugas