INFO KIT

Pelatihan Jarak Jauh Dokumentasi dan Penyusunan Standar Prosedur Operasional UDD PMI
Jakarta, 23 - 26 November 2020
Peserta yang terhormat,
Untuk menunjang kelancaran dari acara ini, maka ada beberapa hal yang perlu kami sampaikan, diantaranya:

1. PELAKSANAAN
Waktu Pelaksanaan : 23 - 26 November 2020
Media Pelaksanaan : Aplikasi Zoom Cloud Meetings
Tempat Pelaksanaan : UDD Pusat dan UDD PMI masing-masing
Biaya : Rp 1.750.000,-/ orang
(pembayaran biaya pelatihan dilaksanakan setelah surat hasil seleksi peserta
terbit)

2. KETENTUAN BAGI PESERTA

1. Mengisi form pendaftaran peserta
2. Melampirkan syrat keterangan bekerja yang menyatakan benar sebagai Manajer Kualitas, dan atau Staff penyusun
Standar Prosedur Operasional (SPO), dan atau Staff pengelola dokumen
3. Menyiapkan laptop/HP yang telah terinstall aplikasi Zoom Cloud Meetings
4. Menyiapkan koneksi internet yang stabil
5. Menggunakan satu email yang sama untuk satu peserta (untuk keperluan pengisian form dll)
6. Mengerjakan tugas yang diberikan selama kegiatan pelatihan
7. Selama kegiatan pelatihan, peserta diwajibkan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pelatihan dengan mengisi form
absensi yang diberikan di awal dan akhir sesi di setiap hari nya.
8. Selama kegiatan pelatihan peserta wajib mengaktifkan video pada perangkat yang digunakan untuk Zoom Meeting
9. Akan dilakukan foto bersama di akhir sesi setiap hari nya.
10. Peserta yang berhak mendapatkan sertifikat pelatihan adalah :
a. Namanya terdaftar
b. Sudah menyelesaikan pembayaran kegiatan pelatihan
c. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pelatihan
d. Menyelesaikan seluruh tugas yang diberikan selama kegiatan pelatihan
11. Bagi peserta yang tidak mengikuti kegiatan lebih dari 2 JPL dan atau tidak mengirimkan tugas yang diberikan selama
kegiatan pelatihan tidak berhak menerima sertifikat pelatihan, namun hanya diberikan piagam keikutsertaan (piagam
keikutsertaan tidak dapat menjadi bukti legal peningkatan kompetensi)
12. Link Zoom Meeting akan diberikan jika peserta telah melakukan pembayaran. Pembayaran paling lambat Jumat, 20
November 2020.
13. Menaati ketentuan yang berlaku selama pelatihan dan mengikuti jadwal pelatihan yang telah disusun.

Jakarta, November 2020

Hormat kami,
Sub Bidang Diklat UDDP PMI
 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Nomor UDDP-DIKLAT-L5-001
UNIT DONOR DARAH
PUSAT Versi 001
Sub bidang Tanggal berlaku 21 November 2018
Bidang Penunjang DIKLAT Tanggal kaji ulang 21 November 2020

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN JARAK JAUH DOKUMENTASI DAN PENYUSUNAN SPO

Catatan :
1. Tulisan menggunakan huruf Kapital
2. Checklist pada pilihan yang diinginkan
3. Formulir yang telah dilengkapi dikirim melalui email diklatuddpusatpmi@gmail.com │Fax.021 29406664|WA
082122299175
4. Penyampaian sebagai calon peserta terpilih akan disampaikan melalui email Instansi dan Peserta
5. Contact Person : Sdr. Restu Wahyudi 0899 7165 875 #DiklatInfo 0821 222 99 175
Nama Instansi (UDD PMI) : UTDRS Aceh Tamiang
Nama Lengkap : dr. Sukma, M.Kes, Sp.PK Bekerja di bagian : UTDRS Aceh Tamiang

Jabatan :
Ka. Instalasi UTDRS Aceh Tamiang
A. DATA PRIBADI

Tempat/ Tanggal Lahir Medan / 6 September 1980

Jenis Kelamin Perempuan*

Alamat Rumah Apotek Salwa, Jalan Medan Banda Aceh Desa Bundar Kec. Karang Baru
Kab./Kota*
No. Hp 081385674027

E-mail aisyah0508@gmail.com

Whatsapp 081385674027

Pendidikan Terakhir Magister Kesehatan

Aktif di Instansi sejak (dd/mm/yy) 01/01/2017

B. DATA INSTITUSI

Alamat Instansi Jalan Kesehatan Kecamatan Karang Baru

Kab./Kota* Aceh Tamiang Kode Pos 24476
No. Telp Instansi
E-mail Instansi
C. LAINNYA

Pelatihan yang ingin diikuti x Pelatihan Dokumentasi dan Penyusunan Standar Prosedur Operasional

Pembayaran Pelatihan Transfer (Bukti transfer harap kirim email atau fax)
Motivasi Mengikuti Pelatihan
Bersedia Mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di UDD PMI minimal 3 tahun kedepan setelah pelatihan
Bersedia/
Karang Baru, 18-10 - 2020
Atasan Langsung Peserta Pelatihan

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Nama Jelas Nama Jelas
*coret salah satu