FO

PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
erat)

1 Suhardi
16-08-
L 53 - X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

7 Agustus 2020
8 Agustus 20209 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Hasil Pemeriksaan Keteranga
Jenis Penunjang (jika n (diisi
spesimen berubah status) upaya
& tanggal
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum)
status) rujukan
kasus, dll)
X x A

= AMAN (SELESAI DIPANTAU)

= RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
kontak erat)

1 Maryem P 38 - 16-08-2020 X = SEHAT X X

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 20209 Agustus 2020 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 12 Agustus 202013 Agustus 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
 Hasil Pemeriksaan
Penunjang (jika Keteranga
Jenis n (diisi
spesimen berubah status)
upaya
& tanggal
pengambil yang
dilakukan,
14 Agustus 2020 15 Agustus 2020 16 Agustus 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status)
kasus, dll)

X X x A

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
kontak erat)

Angga
1 L 19 - 16-08-2020 X = SEHAT X X
Saputra

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 20209 Agustus 2020 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 12 Agustus 202013 Agustus 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
 Hasil Pemeriksaan
Penunjang (jika Keteranga
Jenis n (diisi
spesimen berubah status)
upaya
& tanggal
pengambil yang
dilakukan,
14 Agustus 2020 15 Agustus 2020 16 Agustus 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status)
kasus, dll)

X X x A

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi
untuk kontak 3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
erat)

Livia
1 Anggia P 9 - 16-08-2020 X = SEHAT X X
Melinda

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

6 Agustus 20207 Agustus 20208 Agustus 20209 Agustus 202010 Agustus 2020
11 Agustus 202012 Agustus 202013 Agustus 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
 Hasil Pemeriksaan
Penunjang (jika Keteranga
Jenis n (diisi
spesimen berubah status)
& tanggal upaya
yang
pengambil dilakukan,
14 Agustus 202015 Agustus 202016 Agustus 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
berubah sputum)
rujukan
status) kasus, dll)

X X x A

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi
untuk kontak
erat) 6 Agustus 20207 Agustus 20208 Agustus 2020

1 Darmaji L 25 - 19-08-2020 X = SEHAT X X

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

9 Agustus 202010 Agustus 2020

11 Agustus 202012 Agustus 2020 13 Agustus 2020 14 Agustus 202015 Agustus 2020

X X X X X X X
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
a, Am,Keb

Jenis Hasil Pemeriksaan

spesimen Penunjang (jika
& tanggal berubah status)
pengambil
16 Agustus 2020 17 Agustus 2020 18 Agustus 2020 19 Agustus 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro"
berubah sputum)
status)
X X X x A - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
Keteranga
n (diisi
upaya
yang
dilakukan,
tempat
rujukan
kasus, dll)
-
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Juli Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Hasil Pemeriksaan Keteranga
Jenis n (diisi
Tanggal( dan hasil pemantauan *) spesimen Penunjang (jika
Tanggal Kontak berubah status) upaya
Nama Nomor Terakhir (diisi & tanggal yang
No Lengkap JK Umur Telepon untuk kontak 6 Agustus 7 Agustus 8 Agustus 9 Agustus 10 Agustus 11 Agustus 12 13 17 18 19 pengambil dilakukan,
erat) Agustus Agustus 14 Agustus 15 Agustus 16 Agustus Agustus Agustus Agustus dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
1 Nurlani P 28 - 19-08-2020 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - - - -
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Juli Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Hasil Pemeriksaan Keteranga
Jenis n (diisi
Tanggal( dan hasil pemantauan *) spesimen Penunjang (jika
Tanggal Kontak berubah status) upaya
Nama Nomor Terakhir (diisi & tanggal yang
No Lengkap JK Umur Telepon untuk kontak 6 Agustus 7 Agustus 8 Agustus 9 Agustus 10 12 13 14 15 16 17 18 19 pengambil dilakukan,
erat) Agustus 11 Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
Ameera
1 Ghaida P 1 - 19-08-2020 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - - - -
Taqiyya
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
KMZ 21-08-
1 L 60 - X = SEHAT X X X
Zakaria 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS

Tempat pemantauan (Rumah /KKP/

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung B
Juli

No

Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat s
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)

FORMULIR PEMAN
PUSKESMAS PELABUHAN
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak Tangga
Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
kontak
erat)
Ameera
19-08-
Ghaida P 1 - X = SEHAT X X X X
2020
Taqiyya
*) Isikan :
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
SKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

11 Agustus 2020
12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020 dst

X X X X X X X X x A

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

APAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika upaya
& tanggal berubah status) yang
pengambil Lab (darah,
Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
- - - -
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
1 Rusmiati
21-08-
P 60 - X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
Hadianto 21-08-
1 L 32 - X = SEHAT X X X
Saputra 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Juli Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Jenis Hasil Pemeriksaan
Tanggal Tanggal( dan hasil pemantauan *) spesimen Penunjang (jika n (diisi
Kontak & tanggal berubah status) upaya
Nama Nomor Terakhir 8 10 11 12 13 yang
No JK Umur pengambil Lab (darah,
Lengkap Telepon (diisi untuk Agustus 9 Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus 14 Agustus 15 Agustus 16 Agustus 17 Agustus 18 Agustus 19 Agustus 20 Agustus 21 Agustus dst an (jika Ro" dilakukan,
kontak 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum) tempat
2020 2020 2020 2020 2020 berubah
erat) status) rujukan
Riza Ulpa 21-08-
1 P 35 - X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - - - -
Prihatin 2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
Shezy Zia 21-08-
1 P 10 - X = SEHAT X X X
Fadillah 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)

Daffa Rifki 21-08-

1
Aditya L 7 -
2020
X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)

Hrdin N 21-08-
1
Ani Huruk L 60 -
2020
X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
Hrlina
1 Tampubol
21-08-
L 60 -
2020
X = SEHAT X X X
on

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
erat)
Zulakarna 21-08-
1 L 63 - X = SEHAT X X X
in 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Meitri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
21 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
1 Supriynto
21-08-
L 29 - X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)
Nurul 21-08-
1 P 28 - X = SEHAT X X X
Fatimah 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMUL
PUSKESMAS PE
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk8 Agustus 2020
9 Agustus 2020
10 Agustus 2020
11 Agustus 2020
kontak
erat)

Akiyah 21-08-
1
Alhusnah P 1 -
2020
X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

12 Agustus 2020
13 Agustus 2020
14 Agustus 2020
15 Agustus 2020
16 Agustus 2020
17 Agustus 2020
18 Agustus 2020
19 Agustus 2020
20 Agustus 2020
21 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
1 Haswardi L 64 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
1 Epiyarnis P 60 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
Elsi
1 P 21 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X
Febiola

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
Rehan
1 L 15 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X
Eka Putra

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Agustus Desa/Dusun : Pematang Pauh Keteranga
Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
Kontak Tanggal( dan hasil pemantauan *) spesimen Penunjang (jika upaya
Nama Nomor Terakhir & tanggal berubah status) yang
No JK Umur 01 pengambil Lab (darah,
Lengkap Telepon (diisi untuk 19 Agustus 20 Agustus 21 Agustus 22 Agustus 23 Agustus 24 Agustus 25 Agustus 26 Agustus 27 Agustus 28 Agustus 29 Agustus 30 Agustus 31 Agustus Septmber dst an (jika Ro" dilakukan,
kontak 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum) tempat
2020 berubah
erat) status) rujukan
Siti kasus, dll)
1 P 33 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - - - -
Khodijah
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
1 Ngadli L 42 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
1 Lisnani P 42 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
Ika
1 P 18 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X
Juliana

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
Dimas
1 L 12 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X
Alfahri

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
19 Agustusi 20
2020
Agustusi 21
2020
Agustusi 22
2020
Agustusi 2020
kontak
erat)
Sri
1 P 45 - 01-9-2020 X = SEHAT X X X
Mirawati

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Meitri Antikai, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

23 Agustusi 24
2020
Agustusi 25
2020
Agustusi 26
2020
Agustusi 27
2020
Agustusi 28
2020
Agustusi 29
2020
Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi01
2020
Septmber 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Agustus Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Hasil Pemeriksaan Keteranga
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Jenis Penunjang (jika
Tanggal spesimen n (diisi
Kontak berubah status) upaya
& tanggal
No Nama JK Umur Nomor Terakhir pengambil yang
Lengkap Telepon (diisi untuk 29 Agustus 30 Agustus 31 Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dilakukan,
September September September September September September September September September September September dst an (jika Lab (darah, Ro"
kontak 2020 2020 2020 berubah sputum) tempat
erat) 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 rujukan
status)
kasus, dll)
1 Yatno L 50 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - - - -

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
Eko
1 SeSantos L 23 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
o

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
1 Yayuk P 19 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
1 Haryono L 32 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antikai, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
Eva
1 P 34 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Susanti

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antikai, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
1 Abyl L 12 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antikai, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustu2 2020
30 Agustu2 2020
31 Agustu212020
September 2020
kontak
erat)
1 Cantik P 1 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antikai, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus 12020
Septembr 2020
kontak
erat)
1 Wasiman L 40 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 Septembr 32020
Septembr 42020
Septembr 52020
Septembr 62020
Septembr 72020
Septembr 82020
Septembr 92020
Septembr10
2020
Septembr112020
Septembr 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus 12020
Septembr 2020
kontak
erat)
Sutik
1 Kusmiatu P 36 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
n

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 Septembr 32020
Septembr 42020
Septembr 52020
Septembr 62020
Septembr 72020
Septembr 82020
Septembr 92020
Septembr10
2020
Septembr112020
Septembr 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus12020
September 2020
kontak
erat)
Agung
1 L 31 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Purnomo

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus 12020
Septembr 2020
kontak
erat)
Absari
1 Cahaya P 7 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Prnama

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 Septembr 32020
Septembr 42020
Septembr 52020
Septembr 62020
Septembr 72020
Septembr 82020
Septembr 92020
Septembr10
2020
Septembr112020
Septembr 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir
(diisi untuk
29 Agustus 2020
30 Agustus 2020
31 Agustus 12020
Septembr 2020
kontak
erat)
1 Maid L 67 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 Septembr 32020
Septembr 42020
Septembr 52020
Septembr 62020
Septembr 72020
Septembr 82020
Septembr 92020
Septembr10
2020
Septembr112020
Septembr 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Keteranga
Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
kasus, dll)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
1 Kusnati P 62 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
Ram
1 P 37 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Olanah

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
1 M.Syafi'i L 21 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
M.Muhaf
1 ar L 5 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Maksum

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
1 Zulbani L 48 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
1 Susilawati P 44 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
M.Dwi
1 L 16 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Andika

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Metri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
Aris
1 L 37 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Budianto

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)

Rahmawa
ti Fitratul
1 P 17 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Khumairo
h

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
29 Agustusi 30
2020
Agustusi 31
2020
Agustusi12020
September 2020
kontak
erat)
Maya
1 Anggraini P 25 - 11-9-2020 X = SEHAT X X X
Saputri

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

2 September3 2020
September4 2020
September5 2020
September6 2020
September7 2020
September8 2020
September9 2020
September
102020
September
11 2020
September 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)