SAFETY HAZARD OBSERVATION CARD SAFETY HAZARD OBSERVATION CARD

Type of observation (please thick one) Type of observation (please thick one)
Jenis Pengamatan (Centang salah satu) Jenis Pengamatan (Centang salah satu)

SAFETY GOLDEN RULES Violation ? Yes No SAFETY GOLDEN RULES Violation ? Yes No
Pelanggaran Terhadap SAFETY GOLDEN RULES ? Pelanggaran Terhadap SAFETY GOLDEN RULES ?

UNSAFE ACT/CONDITION UNSAFE ACT/CONDITION

Kondisi/Perilaku tidak aman Kondisi/Perilaku tidak aman
SAFE BEHAVIOUR/GOOD PRACTICE SAFE BEHAVIOUR/GOOD PRACTICE
Perilaku/ Praktik kerja aman Perilaku/ Praktik kerja aman
SUGGESTION SUGGESTION
Saran Saran
DATE/ Tanggal : TIME/ Waktu : DATE/ Tanggal : TIME/ Waktu :
LOCATION/Lokasi : LOCATION/Lokasi :

REPORTED BY/ Dilaporkan oleh: REPORTED BY/ Dilaporkan oleh:

NAME, ID BADGE : NAME, ID BADGE :
COMPANY : COMPANY :

DESCRIBE WHAT YOU SEE. DESCRIBE WHAT YOU SEE.

Jelaskan apa yang anda lihat. Jelaskan apa yang anda lihat.

WHAT DID YOU DO? (TO GIVE POSITIVE FEEDBACK OR TO STOP THE UNSAFE WHAT DID YOU DO? (TO GIVE POSITIVE FEEDBACK OR TO STOP THE UNSAFE
ACT/CONDITION OR TO AVOID THE RE-OCCURRENCE?). ACT/CONDITION OR TO AVOID THE RE-OCCURRENCE?).
Apa yang anda lakukan? (Memberikan saran yang positif atau menghentikan per- Apa yang anda lakukan? (Memberikan saran yang positif atau menghentikan per-
ilaku/kondisi tidak aman atau menghindari terjadi kembali?). ilaku/kondisi tidak aman atau menghindari terjadi kembali?).

FIVE STARS DONE/ Apakah Five Stars Dilakukan? Yes No FIVE STARS DONE/ Apakah Five Stars Dilakukan? Yes No
 Category of Observation Category of Observation
Kategori Pengamatan Kategori Pengamatan
Please thick only ONE from below observation. Please thick only ONE from below observation.
Tolong centang hanya satu pengamatan di bawah ini Tolong centang hanya satu pengamatan di bawah ini

Permit to Work/ Izin Kerja Permit to Work/ Izin Kerja

Ground Disturbance / Pengubahan Struktur Tanah Ground Disturbance / Pengubahan Struktur Tanah

Confined Space Entry / Memasuki Ruang Tertutup Confined Space Entry / Memasuki Ruang Tertutup

Working at Heights / Bekerja Pada Ketinggian Working at Heights / Bekerja Pada Ketinggian

Energy Isolation / Pengisolasian Energi Energy Isolation / Pengisolasian Energi

Lifting Operations / Operasi Pengangkatan Lifting Operations / Operasi Pengangkatan

Driving Safety / Keselamatan Mengemudi Driving Safety / Keselamatan Mengemudi

f Hot Work / Pekerjaan Panas f Hot Work / Pekerjaan Panas

Electrical Materials / Peralatan Listrik Electrical Materials / Peralatan Listrik

Fire Protection (Fire Extinguisher)/ Perlindungan terhadap Api (Alat pemadam api) Fire Protection (Fire Extinguisher)/ Perlindungan terhadap Api (Alat pemadam api)

Manual Handling Activities/ Aktifitas penanganan manual Manual Handling Activities/ Aktifitas penanganan manual

Hazardous Material / Bahan beracun berbahaya Hazardous Material / Bahan beracun berbahaya

Housekeeping/ Penataan/ Kebersihan area Housekeeping/ Penataan/ Kebersihan area

Individual Behavior/ Perilaku Individual Individual Behavior/ Perilaku Individual

PPE Violations/ Pelanggaran Penggunaan APD PPE Violations/ Pelanggaran Penggunaan APD

Scaffolding/ Perancah Scaffolding/ Perancah

Sign and Barriers/ Tanda dan penghalang Sign and Barriers/ Tanda dan penghalang

Slips, Trips, Fall / Tergelincir, Tersandung, Terjatuh Slips, Trips, Fall / Tergelincir, Tersandung, Terjatuh

Tools and Machinery Condition/ Kondisi peralatan dan mesin Tools and Machinery Condition/ Kondisi peralatan dan mesin

Storage of Materials/ Equipment's/ Penyimpanan barang dan peralatan Storage of Materials/ Equipment's/ Penyimpanan barang dan peralatan

Utilities (Water/ Toilet/ Building)/ Fasilitas (Air/ Toilet/ Gedung) Utilities (Water/ Toilet/ Building)/ Fasilitas (Air/ Toilet/ Gedung)

Vehicle Condition/ Kondisi kendaraan Vehicle Condition/ Kondisi kendaraan

Waste Management/ Pengelolaan Limbah/ sampah Waste Management/ Pengelolaan Limbah/ sampah

Others (please specify) Others (please specify)

Lainnya (sebutkan) Lainnya (sebutkan)