FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020

Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Jenis Penunjang (jika Keterangan
Tanggal spesimen & berubah status) (diisi
Kontak tanggal upaya yang
Nama Nomor
No JK Umur Terakhir pengambila dilakukan,
Lengkap Telepon
(diisi untuk n (jika tempat
kontak erat) 01 Des 3 Des 4 Des 5 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des berubah Lab (darah, rujukan
2 Des 2020 6 Des 2020 7 Des 2020 dst Ro"
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 status) sputum) kasus, dll)

14-12-
1 A.Rasyid L 30 X = SEHATX X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
n dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Jenis Hasil Pemeriksaan Keterangan

Tanggal Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
spesimen (diisi
Kontak berubah status)
& tanggal upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
an (jika tempat
kontak 01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des
dst berubah Lab (darah, Ro" rujukan
erat) 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum)
status) kasus, dll)

1 M.
14-12-
NUR L 30 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Jenis Hasil Pemeriksaan Keterangan
Tanggal
Tanggal( dan hasil pemantauan *) spesimen Penunjang (jika (diisi
Kontak
& tanggal berubah status) upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des an (jika Lab (darah, tempat
kontak dst Ro"
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
erat)
status) kasus, dll)
ISAHAN 14-12-
1
PRABU
L 30 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS

Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
DESEMBER
Tanggal
Kontak
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur 01 Des
Lengkap Telepon (diisi untuk 2 Des 2020 3 Des 2020 4 Des 2020
kontak 2020
erat)
EKO
14-12-
1 SAMUDR L 30 X = SEHAT X X X
A 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimk
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Nama Petugas Pemantau :
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des

5 Des 2020 6 Des 2020 7 Des 2020 8 Des 2020 9 Des 2020
2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika (diisi
& tanggal berubah status) upaya yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika Ro" tempat
sputum)
berubah rujukan

DIPANTAU)

Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
Jenis berubah status) Keterangan
Tanggal
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
an (jika tempat
kontak 01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des
dst berubah Lab (darah, Ro" rujukan
erat) 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum)
status) kasus, dll)

Putra 14-12-
1
Siahaan
L 30 X = SEHATX X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
Jenis berubah status) Keterangan
Tanggal
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des an (jika Lab (darah, tempat
kontak dst Ro"
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
erat)
status) kasus, dll)

Apri 14-12-
1
Marbun
L 43 X = SEHATX X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
Jenis Keterangan
Tanggal berubah status)
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
an (jika tempat
kontak 01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des
dst berubah Lab (darah, Ro" rujukan
erat) 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum)
status) kasus, dll)

KMZ
14-12-
1 Rizki L 26 X = SEHAX X X X X X X X X X X X x A
Ananda 2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
Jenis berubah status) Keterangan
Tanggal
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Nomor Terakhir
No JK Umur pengambil dilakukan,
Lengkap Telepon (diisi untuk
01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des an (jika Lab (darah, tempat
kontak dst Ro"
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
erat)
status) kasus, dll)

M.Raihan 14-12-
1
Dzaki
L 14 X = SEHAX X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Jenis Penunjang (jika Keterangan
Tanggal berubah status)
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Terakhir
No JK Umur Nomor Telepon pengambil dilakukan,
Lengkap (diisi untuk
an (jika tempat
kontak 01 Des 2 Des 3 Des 4 Des 5 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des
dst berubah Lab (darah, Ro" rujukan
erat) 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 sputum)
status) kasus, dll)

ZALFA
NADA 14-12-
1
DZAKIYA
P 8 X = SEH X X X X X X X X X X X X x A
2020
H
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Kontak Erat
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau :
DESEMBER Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Penunjang (jika
Jenis Keterangan
Tanggal berubah status)
spesimen (diisi
Kontak
& tanggal upaya yang
Nama Terakhir
No JK Umur Nomor Telepon pengambil dilakukan,
Lengkap (diisi untuk
05 Des 6 Des 7 Des 8 Des 9 Des 10 Des 11 Des 12 Des 13 Des 14 Des 15 Des 16 Des 17 Des 18 Des an (jika Lab (darah, tempat
kontak dst Ro"
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 berubah sputum) rujukan
erat)
status) kasus, dll)

18-12-
1 Asfihani P 49 X = SEHAX X X X X X X X X X X X x A
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
Keterangan : Formulir ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)