Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi

Juli

Tanggal Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi untuk
kontak erat)

1 Rian L 25 03-04-2020

dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

20 Maret 2020 21 Maret 2020 22 Maret 2020 23 Maret 2020 24 Maret 2020 25 Maret 2020 26 Maret 2020

X = SEHAT X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

X = SEHAT S = SESAK NAPAS
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
NTAUAN HARIAN
DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Meitri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang
nggal( dan hasil pemantauan *)

27 Maret 2020 28 Maret 2020 29 Maret 2020 30 Maret 2020 31 Maret 2020 1 April 2020 2 April 2020 dst

X X X X X X x A

kan : tanggal dan hasil pemantauan

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Hasil Pemeriksaan
Jenis spesimen & Penunjang (jika
tanggal berubah status) Keterangan (diisi upaya yang dilakukan,
pengambilan (jika Lab (darah, Ro" tempat rujukan kasus, dll)
berubah status) sputum)
 FO
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 6 Julli 2020 7 Julli 2020 8 Julli 2020 9 Julli 2020
erat)

1 Suratan
19-07-
L 70 8127458489 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Meitri Antika, Am,Keb
Desa/Dusun : Pelabuhan Dagang

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

10 Julli 2020 11 Julli 2020 12 Julli 2020 13 Julli 2020 14 Julli 2020 15 Julli 2020 16 Julli 2020 17 Julli 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Hasil Pemeriksaan Keteranga
Jenis Penunjang (jika n (diisi
spesimen berubah status) upaya
& tanggal
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
18 Julli 2020 19 Julli 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum)
status) rujukan
kasus, dll)
X x A

= AMAN (SELESAI DIPANTAU)

= RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 13 Julli 2020 14 Julli 202015 Julli 2020
kontak erat)

1 Kasiran L 43 82161704994 26-07-2020 X = SEHAT X X

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

16 Julli 2020 17 Julli 2020 18 Julli 2020 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 2020 23 Julli 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
 Hasil Pemeriksaan
Penunjang (jika Keteranga
Jenis n (diisi
spesimen berubah status)
upaya
& tanggal
pengambil yang
dilakukan,
24 Julli 2020 25 Julli 2020 26 Julli 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status)
kasus, dll)

X X x A - - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Juli Desa/Dusun : Pematang Pauh
Hasil Pemeriksaan
Tanggal( dan hasil pemantauan *) Jenis Penunjang (jika Keteranga
Tanggal spesimen berubah status) n (diisi
Kontak & tanggal upaya
Nama Nomor Terakhir (diisi pengambil yang
No Lengkap JK Umur Telepon dilakukan,
untuk kontak 13 Julli 2020 14 Julli 2020 15 Julli 2020 16 Julli 17 Julli 18 Julli 20 Julli 21 Julli 24 Julli 26 Julli an (jika Lab (darah,
2020 2020 2020 19 Julli 2020 2020 2020 22 Julli 2020 23 Julli 2020 2020 25 Julli 2020 2020 dst Ro" tempat
erat) berubah sputum)
status) rujukan
kasus, dll)

Mifta Ayu Rapid Tes

1 P 13 82161704994 26-07-2020 X = SEHAT X X X X X X X X X X X X x A - 13 Julli 2020 - ( non Reactif
Anggraini )

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

X = SEHAT S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK R = RUJUK RS
uan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi
untuk kontak 13 Julli 2020 14 Julli 2020 15 Julli 2020
erat)

1 Sutisna L 34 085266533803 26-07-2020 X = SEHAT X X

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

16 Julli 2020 17 Julli 2020 18 Julli 2020 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 2020 23 Julli 2020

X X X X X X X X
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
b

Hasil Pemeriksaan
Penunjang (jika Keteranga
Jenis n (diisi
spesimen berubah status)
& tanggal upaya
yang
pengambil dilakukan,
24 Julli 2020 25 Julli 2020 26 Julli 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro" tempat
berubah sputum)
rujukan
status) kasus, dll)
X X x A - - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi
untuk kontak
erat) 13 Julli 2020 14 Julli 2020 15 Julli 2020

M.Diki
1 L 34 0852665338026-07-2020 X = SEHAT X X
Ridwan

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

16 Julli 2020 17 Julli 2020 18 Julli 2020 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 2020

X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
putri, Am,Keb

Jenis Hasil Pemeriksaan

spesimen Penunjang (jika
& tanggal berubah status)
pengambil
23 Julli 2020 24 Julli 2020 25 Julli 2020 26 Julli 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro"
berubah sputum)
status)
X X X x A - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
Keteranga
n (diisi
upaya
yang
dilakukan,
tempat
rujukan
kasus, dll)
-
 Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli

Tanggal Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir (diisi
untuk kontak
erat) 13 Julli 2020 14 Julli 2020 15 Julli 2020

1 Sunarto L 59 0852902770926-07-2020 X = SEHAT X X

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

16 Julli 2020 17 Julli 2020 18 Julli 2020 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 2020

X X X X X X X
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
putri, Am,Keb

Jenis Hasil Pemeriksaan

spesimen Penunjang (jika
& tanggal berubah status)
pengambil
23 Julli 2020 24 Julli 2020 25 Julli 2020 26 Julli 2020 dst an (jika Lab (darah, Ro"
berubah sputum)
status)
X X X x A - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
Keteranga
n (diisi
upaya
yang
dilakukan,
tempat
rujukan
kasus, dll)
-
 FOR
PUSKESMA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Terakhir
Nomor Telepon (diisi untuk
15 Julli 2020 16 Julli 2020 17 Julli 2020
kontak
erat)
1 Misuswanti
28-07-
P 42 085845247707 X = SEHAT X X
2020

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

18 Julli 2020 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 202023 Julli 202024 Julli 202025 Julli 202026 Julli 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
m,Keb

Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi

spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
27 Julli 202028 Julli 2020 dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
X x A - - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 15 Julli 202016 Julli 202017 Julli 202018 Julli 2020
kontak
erat)
Dinda 28-07-
1 L 14 08584524770 X = SEHAT X X X
Febrianti 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

19 Julli 202020 Julli 202021 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULI
PUSKESMAS PEL
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk16 Julli 202017 Julli 202018 Julli 202019 Julli 2020
kontak
erat)
1 Julianto
29-07-
L 41 081366384484 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

20 Julli 202021 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 PUSK
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 19 Julli 2020 20 Julli 2020 21 Julli 2020
kontak
erat)
Liza
1 Sabella
01-08-
P 19 082226211362
2020
X = SEHAT X X
Savira

X = SEHAT
D = DEMAM
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

22 Julli 2020 23 Julli 2020 24 Julli 2020 25 Julli 2020 26 Julli 2020 27 Julli 2020 28 Julli 2020 29 Julli 2020

X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
 Jenis Hasil Pemeriksaan
spesimen Penunjang (jika n (diisi
& tanggal berubah status) upaya
pengambil Lab (darah, yang
30 Julli 2020 31 Julli 2020 1 julli 2020 dst Ro" dilakukan,
an (jika sputum) tempat
berubah rujukan
status)

X X x A - - - -

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 FO
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 202023 Julli 2020
erat)

1 Mariyun
02-08-
L 68 082229213290 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pmatang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020 28 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
02 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

ESAI DIPANTAU)
 FO
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 202023 Julli 2020
erat)

Adeda
1 Naira
02-08-
P 5 081273796618 X = SEHAT X X X
2020
Krasiva

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Liayuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020 28 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
02 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)

x A - - - -

AI DIPANTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 202023 Julli 2020
erat)
Wahyu 02-08-
1 L 40 081323861414 X = SEHAT X X X
Gumilar 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Liayuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020 28 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
02 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 20 Julli 2020 21 Julli 2020 22 Julli 202023 Julli 2020
erat)

1 Tarniyanti
02-08-
P 58 082377647857 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020 28 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
02 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 21 Julli 2020 22 Julli 2020 23 Julli 202024 Julli 2020
erat)
Supariye 03-08-
1 P 58 082371886093 X = SEHAT X X X
m 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020
02 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
03 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 21 Julli 2020 22 Julli 2020 23 Julli 202024 Julli 2020
erat)

1 Kusrin
03-08-
L 64 082371886093 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020
02 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
03 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 F
PUSKESM
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk
kontak 21 Julli 2020 22 Julli 2020 23 Julli 202024 Julli 2020
erat)

1 Rohmad
03-08-
L 42 082371752126 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh

Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 2020 29 Julli 2020 30 Julli 2020 31 Julli 202001 Agustus 2020
02 Agustus 2020

X X X X X X X X X

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan Keteranga
Penunjang (jika n (diisi
spesimen upaya
& tanggal berubah status)
pengambil yang
an (jika Lab (darah, dilakukan,
03 Agustus 2020 dst Ro" tempat
berubah sputum) rujukan
status) kasus, dll)
x A - - - -

AI DIPANTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 21 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 2020
kontak
erat)
1 Susilowati
03-08-
P 39 08537912098 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020
01 Agustus 2020
02 Agustus 2020
03 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 21 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 2020
kontak
erat)
Ersan Dwi 03-08-
1 L 14 08237175212 X = SEHAT X X X
Prayogi 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020
01 Agustus 2020
02 Agustus 2020
03 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 21 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 2020
kontak
erat)
rik Trian 03-08-
1 L 12 08237175212 X = SEHAT X X X
Prayogi 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020
01 Agustus 2020
02 Agustus 2020
03 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 21 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 2020
kontak
erat)
1 Sukartini
03-08-
P 69 08537212098 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020
01 Agustus 2020
02 Agustus 2020
03 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 21 Julli 202022 Julli 202023 Julli 202024 Julli 2020
kontak
erat)
1 Trimustiar
03-08-
L 50 08521690727 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

25 Julli 202026 Julli 202027 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020
01 Agustus 2020
02 Agustus 2020
03 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020
kontak
erat)
1 Sauji
06-08-
L 44 08521590994 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

28 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020

1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 24 Julli 202025 Julli 202026 Julli 202027 Julli 2020
kontak
erat)
Luki 06-08-
1 P 23 08577230864 X = SEHAT X X X
Yuliana 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

28 Julli 202029 Julli 202030 Julli 202031 Julli 2020

1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Mukhlis
09-08-
L 53 08538488588 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Suhaini
09-08-
P 43 08538488588 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Munawar 09-08-
1 P 14 08538488588 X = SEHAT X X X
ah 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Akifa 09-08-
1 P 5 08538488588 X = SEHAT X X X
Naila 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Dwiayu Liana Saputri, Am,Keb
Desa/Dusun : Pematang Pauh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Pardiyono
09-08-
L 33 08386182633 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Sutopo
09-08-
L 33 08574750929 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Rodin
09-08-
L 47 _ X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Tanggal
Juli Kontak Tanggal( d
No Nama Lengkap JK Umur Nomor TeleponTerakhir an hasil
(diisi untuk pemantau
kontak an *)
erat) 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020

1 Baiman
09-08-
L 44 08232496090 X = SEHAT X X X
2020
*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = SEHAT S = SESAK NAPAS
D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

A = AMAN
S = SESAK NAPAS (SELESAI
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN : DIPANTAU)

R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Keteranga
n (diisi
spesimen Pemeriksa upaya
& tanggal an
pengambil Penunjang yang
an (jika (jika dilakukan,
tempat
berubah berubah
Lab (darah, rujukan
dst status) status)
sputum) Ro"
kasus, dll)

A - - - -
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Sarjo
09-08-
L 40 08139021123 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Sigit 09-08-
1 L 36 08214328265 X = SEHAT X X X
Sutomo 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Suratno
09-08-
L 16 08577029219 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
1 Riyanto
09-08-
L 28 08139279620 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Muji 09-08-
1 P 63 08123395501 X = SEHAT X X X
Rahayu 2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Rekma
Mayyuda 09-08-
1 L 20 08123395501 X = SEHAT X X X
Kusuma 2020
Pratama

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)

A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 27 Julli 202028 Julli 202029 Julli 202030 Julli 2020
kontak
erat)
Izatul
1 Trinsya
09-08-
P 7 08123395501 X = SEHAT X X X
2020
Mirzani

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Rian Siska Emilia, Am,Keb
Desa/Dusun : Tanjung Tayas
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

31 Julli 2020
1 Agustus 2020
2 Agustus 2020
3 Agustus 2020
4 Agustus 2020
5 Agustus 2020
6 Agustus 2020
7 Agustus 2020
8 Agustus 2020
9 Agustus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)
 FORMULIR
PUSKESMAS PELA
Tempat pemantauan (Rumah /KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi
Juli
Tanggal
Kontak
No Nama Lengkap JK Umur Nomor Telepon Terakhir
(diisi untuk 1 Agusus 2020
2 Agusus 2020
kontak
erat) 30 Julli 20 31 Julli 20
1 Mulyono
12-08-
L 55 08529186527 X = SEHAT X X X
2020

X = SEHAT S = SESAK NAPAS

D = DEMAM L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
B = BATUK
n dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC (Public Health Emergency Operation Center)
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TAHUN 2020
Nama Kasus Konfirmasi : Pelaku Perjalanan
Nama Petugas Pemantau : Lia Yuliana, Am,Keb
Desa/Dusun : Gemuruh
Tanggal( dan hasil pemantauan *)

3 Agusus 2020
4 Agusus 2020
5 Agusus 2020
6 Agusus 2020
7 Agusus 2020
8 Agusus 2020
9 Agusus 2020
10 Agusus 2020
11 Agusus 2020
12 Agusus 2020

X X X X X X X X X x

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

S = SESAK NAPAS
A = AMAN (SELESAI DIPANTAU)
L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN :
R = RUJUK RS
 Jenis Hasil Pemeriksaan n (diisi
spesimen Penunjang (jika
& tanggal upaya
berubah status) yang
pengambil Lab (darah, dilakukan,
dst an (jika sputum) Ro"
tempat
berubah rujukan
status)
A - - - -

NTAU)