SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat / tgl lahir :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertakwa kepada Tuhan yang maha esa.

2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan undang – undang
dasar Negara Kesatuan Republik Indonesiadan Bhineka Tunggal Ika.
3. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
4. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa atau sebutan lain selama 3(tiga) kali
menjabat
5. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik, yang disertai dengan surat
pengunduran diri sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik bagi
pengurus/atau anggota partai politik
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simanindo,
Yang membuat pernyataan