SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT Dwi Ananda

ALAMAT WP : Jl. Pedurungan Baru 27 Semarang
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Pembayaran PPh Pasal 21 Masa Pajak Maret 2017

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
x 2 0 1 7
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp9.227.008 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Sembilan juta dua ratus dua puluh tujuh ribu delapan rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Semarang Tanggal 10 April 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Akbar Perdana
Akbar P. P.

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Akbar Perdana

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode
Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] H.01 03 - 2014 H.02 x NORMAL
H.03
PEMBETULAN KE-
H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : A.01 01.512.002.2 - 504 . 000

2. NAMA : A.02 PT Dwi Ananda

3. ALAMAT : A.03 Jl. Pedurungan Baru 27 Semarang

4. NO. TELEPON : A.04 024-704012 5. EMAIL : A.05 dwiananda@yahoo.com

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PAJAK
PENERIMA
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 183.010.000 8.907.508

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 3 15.200.000 79.500
4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11 1 4.000.000 240.000
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK

9. FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 15 202.210.000 9.227.008

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 -
KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. MASA PAJAK:
B.02 B.03
-
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 9.227.008
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
B.06 -
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN
17.
(ANGKA 15 - ANGKA 16)
B.07 -

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 -

HALAMAN 1
area staples

NPWP PEMOTONG : B.09 01.512.002.2 - 504 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK DIPOTONG
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) (Rp)
PENGHASILAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1.
SEKALIGUS
21-401-01 - - -
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU
2. JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02 - - -
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

3. DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN 21-402-01 - - -
LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21

4.
FINAL LAINNYA
21-499-99 - - -
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) - - -

D. LAMPIRAN
x 1. FORMULIR 1721 - I 5. Formulir 1721 - IV
1 LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

x 3. FORMULIR 1721 - II x 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

1 LEMBAR
BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 D.13

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. x E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP : E.03 68.125.210.1 - 504 . 000

3. NAMA : E.04 Akbar Perdana Putra
Akbar PP
4. TANGGAL : E.05
15 - '04 - 2014 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : E.06 Semarang

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU a
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721-I r
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
e
x SATU MASA PAJAK
Lembar ke-1:untuk KPP a
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 03 - 2017 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.512.002.1 - 504 . 000
s
t
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) a
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK
MASA KODE p
JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA l
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
PENGHASILAN DOMISILI
e
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
s
1. 68.125.210.1.504.000 Akbar - - 21.100.01 25.540.000 2.511.333 -
2. 68.125.211.1.504.000 Wicaksana - - 21.100.01 15.822.000 461.017 -
3. 68.125.212.1.504.000 Abdurrahman - - 21.100.01 20.222.000 707.492 -
4. 68.125.213.1.504.000 Permana - - 21.100.01 16.872.000 567.117 -
5. 68.125.214.1.504.000 Yuliawan - - 21.100.01 15.800.000 518.000
6. 68.125.310.1.509.000 Artati 21.100.01 13.352.000 221.000
7. 68.125.311.1.509.000 Puspitasari - - 21.100.01 10.202.000 253.317 -
8. 68.125.312.1.504.000 Andreawan - - 21.100.01 13.300.000 380.500 -
9. - Wiryawan - - 21.100.01 13.300.000 304.650 -
10 68.125.315.1.504.000 Astria - - 21.100.01 13.500.000 542.250 -
11. 68.125.316.1.504.000 Charles - - 21.100.01 25.100.000 2.440.833

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 183.010.000 8.907.508

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA
B.
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP
:
B.01 - ORANG -

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 183.010.000 8.907.508

 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
a
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI FORMULIR 1721-II r
e
Lembar ke-1:untuk KPP a
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : Lembar ke-2:untuk Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01
03 - 2017 NPWP PEMOTONG : H.02 01.512.002.2 - 504 . 000
s
t
BUKTI PEMOTONGAN KODE a
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)
PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI p
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
e
1. - Wiayanti 1.3.01.17.0000001 25.03.2017 21.100.03 5.200.000 42.000 s

2. - Udayana 1.3.01.17.0000002 25.03.2017 21.100.03 5.000.000 7.500

3. - Melina 1.3.01.17.0000003 25.03.2017 21.100.03 5.000.000 30.000
4. - Cecep 1.3.01.17.0000004 25.03.2017 0,944571759 4.000.000 240.000

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 19.200.000 319.500

area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR :
H.01
1 . 3 - 03 . 17 - 0000001

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - - . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : Widayanti
3. ALAMAT : A.04 Jl. Wulung 202 Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 03 5.200.000 700.000 x 6 42.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 68.125.210.1 - 504 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Akbar P.P.
2. NAMA : C.02 Akbar Perdana Putra C.03 25 - 03 - 2017
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10
Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR :
H.01
1 . 3 - 03 . 17 - 0000002

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - - . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : Udayana
3. ALAMAT : A.04 Jl. Pring 205 Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 03 5.000.000 125.000 x 6 7.500

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 68.125.210.1 - 504 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Akbar P.P.
2. NAMA : C.02 Akbar Perdana Putra C.03 25 - 03 - 2017
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10
Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR :
H.01
1 . 3 - 03 . 17 - 0000003

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - - . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : Melina
3. ALAMAT : A.04 Jl. Bambu 100 Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 03 5.000.000 500.000 x 6 30.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 68.125.210.1 - 504 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Akbar P.P.
2. NAMA : C.02 Akbar Perdana Putra C.03 25 - 03 - 2017
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10
Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR :
H.01
1 . 3 - 03 . 17 - 0000003

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - - . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : Cecep
3. ALAMAT : A.04 Jl. Munggur 14 Yogyakarta

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 11 4.000.000 4.000.000 x 6 240.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 68.125.210.1 - 504 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Akbar P.P.
2. NAMA : C.02 Akbar Perdana Putra C.03 25 - 03 - 2017
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10
Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26