INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Nama Kepala Keluarga : …………………………………

Alamat : Klapagading RT 01 RW 06, Kecamatan Wangon
Kabupaten Banyumas

Pelaksanaan
No Indikator Keterangan
Ya/Tidak
Persalinan ditolong oleh tenaga
1
kesehatan
2 Memberikan bayi ASI esklusif

3 Menimbang bayi setiap bulan

4 Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air
5
bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
Membersihkan jentik di rumah
7
sekali seminggu
Makan buah dan sayur setiap
8
hari
Melakukan aktifitas fisik setiap
9
hari
10 Tidak merokok di dalam rumah

Mengetahui Klapagading, 3 Nopember 2020

Ketua RT 01 RW 06 Kepala Keluarga

_____________ _____________