DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………., ………………………………………
Agama : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Status Perkawinan : ……………………………
Alamat Rumah Sesuai KTP : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pas Photo
…………………………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
NIK KTP : ……………………………
No. NPWP : ……………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
No. Telepon/HP : ……………………………
Alamat Email : ……………………………
RINGKASAN KEAHLIAN
No Bidang Keahlian Keterangan
1 …………………………… ………………… ……………………………
2 …………………………… ………………… ……………………………
3 …………………………… ………………… ……………………………
Dengan ini saya nyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang disampaikan tersebut
di atas benar adanya, dan saya bertanggungjawab akan kebenaran isinya.
TTD
(…………………………………….)
(Nama lengkap)