Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Pencabutan Surakarta, ……….

…………2020
Tempat Praktik

Kepada : Yth. Ketua IDI Cabang Surakarta


Jl. KH. Samanhudi No.133
SURAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

NPA IDI : ……………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Bersama dengan ini kami akan mencabut tempat praktik pada :

1. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

2. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

3. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Kami mohon agar Ketua IDI Cabang Surakarta mengijinkan untuk mencabut tempat
praktik kami.

Pemohon,

(………………………………)
NPA IDI :
Perihal : Permohonan Pencabutan Surakarta, ……….…………2020
Tempat Praktik

Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta


Jl. Jendral Sudirman No.2
SURAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

NPA IDI : ……………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Bersama dengan ini kami akan mencabut tempat praktik pada :

1. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

2. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

3. Nama sarana kesehatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Kami mohon agar Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta mengijinkan untuk
mencabut tempat praktik kami.

Pemohon,

(………………………………)
NPA IDI :

Anda mungkin juga menyukai