PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN SUKOSEWU
DESA SIDOREJO
Jln. Desa Sidorejo Sukosewu Bojonegoro Email: email@desa.id Kode Pos: 62185

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 467.1/1 /35.22.24.2013/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa SIDOREJO Kecamatan SUKOSEWU
Kabupaten BOJONEGORO Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : DEWI WULANDARI

2. No. KTP : 3522150102630009
3. Tempat/tanggal lahir : Bojonegoro, 01 Februari 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Perdagangan
8. Tempat tinggal : RT 001 RW 002 Dusun Krajan Desa SIDOREJO
Kecamatan SUKOSEWU Kabupaten BOJONEGORO

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
,
,
,
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : mendaftar beasiswa kampus

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SIDOREJO, 20 Desember 2020

An. Kepala Desa SIDOREJO
Kepala Desa,

Sri Murtianinrum