P E L A P O R A N Hasil Audit PKM Talango

PELAPORAN HASILAUDIT INTERNAL
PUSKESMAS PRAGAAN
TAHUN 2017
1.1. Latar belakang

Pelaksanaan Audit internal merupakan kegiatan evaluasi pencapaian sasaran mutu di
setiap unit dan evaluasi kinerja terhadap kepatuhan petugas pada SOP di semua unit
pelayanan Puskesmas Pragaan yang dilaksanakan secara periodik selama dua kali pada tahun
2017. Kegiatan Audit Internal ini berlansung serentak untuk 15 ruang pelayanan yang terbagi
dalam 15 kelompok auditee, yaitu ruang pemeriksaan umum, ruang Dm – HT, Ruang
pemeriksaan Gigi dan mulut, ruang pendaftaran, ruang Farmasi, ruang KIA-KB, ruang
MTBS dan Imunisasi, , ruang Laboratorium, ruang PONED, UGD, Ruang rawat inap, ruang
gizi, Pustu, Polindes, dan Ponkesdes.
Indikator yang dievaluasi antar unit tidak sama, baik itu sasaran mutu ataupun
Standar Prosedur Operasional (SOP) kerjanya. Tergantung dari lingkup tugas dan
wewenangnya.
1.2. Tujuan Audit

Tujuan dari Audit internal ini adalah untuk mengetahui pencapaian sasaran mutu
di setiap unit Puskesmas dan mengukur tingkat kesesuain Standar Prosedur Operasional
(SOP) yang sudah disepakati bersama dengan pelaksaannya di semua ruang pelayanan
Puskesmas Pragaan
1.3. Lingkup Audit

Semua Ruang Pelayanan di Puskesmas Pragaan
1.4. Objek Audit

Seluruh Karyawan dan Karyawati Puskesmas yang bekerja pada Ruang pelayanan
kesehatan.
1.5. Standart kriteria

Kriteria yang di audit adalah tentang pencapaian sasaran mutu di semua Ruang dan
kesesuain Standart Prosedur Operasional (SOP) dengan pelaksaannya di Ruang
PelayananPuskesmas Pragaan
1.6. Auditor
1
No AUDITOR RUANG
 HAIRANI SULFI
1  EKO BUDI SANTOSO R. PENDAFTARAN
 SRI INDAH SUCIHATI

2 R. PEMARIKSAAN UMUM
 NUR HALIMAH
 dr. RIYAD HARYADI

3  LENI NURKHAIDAH R. PEMERIKSAAN GIGI MULUT
 dr. RIYAD HARYADI

4  LENI NURKHAIDAH R. DM - HT
 HAIRANI SULFI R. KIA - KB

5  EKO BUDI SANTOSO
 BADRUS SYAMSI R. GIZI

6  SITI AISYAH
 dr. MAHSUNAH
7  ROHENA MEILANA WATI R.UGD
 dr. MAHSUNAH
8  ROHENA MEILANA WATI R. RAWAT INAP

9 R. PONED
 NUR HALIMAH
 BADRUS SYAMSI
10  SITI AISYAH R. LABORATORIUM

11 R. FARMASI
 NUR HALIMAH
12  BADRUS SYAMSI
 SITI AISYAH R.P2M
13  MOH JUNAIDY
 H. MURSID PUSTU
14  MOH JUNAIDY
 H. MURSID POLINDES
2
15  MOH JUNAIDY
 H. MURSID PONKESDES
1.7. Proses audit

Kegiatan Audit internal ini dilaksanakan pada hari senin sampai Rabu tanggal 22
Mei 2017 s/d 24 Mei 2017 jam 09.00 sampai selesai disemua Ruang Pelayanan Puskesmas
Pragaan. Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan maksimal hari Sabtu 27 Mei
2017 sebelum jam 09.00. Hal tersebut disebabkan karena banyaknya kegiatan yang dilakukan
di Desa oleh auditor. Sedangkan pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda,
antara lain adalah:
1. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan
2. Meminta penjelasan kepada auditee
3. Memeriksa dan menelaah dokumen
4. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
5. Mencari bukti-bukti
6. Melakukan pemeriksaan silang
7. Mewawancarai auditee
8. Mencari informasi dari sumber luar
9. Menganalisis data dan informasi
10. Menarik Kesimpulan
1.8. Hasil dan analisis hasil audit
A. R. PENDAFTARAN
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

3
R. PENDAFTARAN
Tim : 1. HAIRANI SULFI

2. EKO BUDI SANTOSO
WAKTU : Tgl 22 Mei 2017 jam 09.00 wib sampai selesai
No Daftar tilik Y T KET (Keterangan)

1. Pasien yang datang ke puskesmas Pragaan datang √
menuju loket pendaftaran
2. Petugas menanyakan Kartu identitas atau kartu √
berobat pasien
3. Petugas mencatat kunjungan pada buku register √
dan memilah menjadi pasien umum, jamkesda
atau BPJS
4. Untuk pasien lama √

a. Petugas mengambil berkas rekam medik
bagi pasien tersebut
b. Petugas meng entry data kunjungan di
komputer
c. Petugas memberikan berkas rekam
medik pada ruang yang dituju
d. Pasien dipersilahkan menuju ruangan
tunggu pelayanan yang dinginkan
5. Untuk pasien baru √

a. Petugas menanyakan KTP kepada
pasien, bila tidak membawa mencari
NIK di file catatan sipil yang ada di
komputer
b. Petugas membuat berkas rekam medik
dan kartu identitas berobat bagi pasien
6. Petugas memberikan berkas rekam medik kepada √

petugas penyampai hak dan kewajiban pasien
7. Pasien dipersilahkan menunggu untuk penjelasan √
hak dan kewajiban pasien
8. Pasien dipersilahkan menuju ruang yang dituju √
Pragaan, 30 Mei 2017
4
Auditee Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
B. R. PEMERIKSAAN UMUM

RUANG PEMERIKSAAN UMUM
Tim : 1. HAIRANI SULFI
5
2. EKO BUDI SANTOSO
Waktu : Tgl 23 Mei 2017 jam 09.00 wib sampai selesai
No Daftar Tilik Y T KET

(temuan)
1 Petugas memanggil pasien secara √√

berurutan / sesuai nomer antrian
2 Petugas melakukan pencacatan, √√
anamnesa dan informed consent pada
pasien
3 Petugas mencuci tangan √√ Kadang air macet dan berbau
4 Petugas menggunakan APD √ Masker
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √ √ Pemeriksaan fisik tidak lengkap,

minus termometer / pemeriksaan
suhu
6 Petugas merujuk pasien ke unit lain / √√
rujukan internal (bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien ke tempat √√
rujukan internal yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan interna di √ √√ Tidak semua hasil rujuk balik
RM l internal di tulis di RM
9 Petugas memberikan konseling dan √√
memberikan resep pada pasien
10 Petugas memberikan dan menjelaskan √√
tentang kartu smile pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

R. PEMERIKSAAN UMUM
SOP ANAMNESA
Tim : 1. . HAIRANI SULFI
2. EKO BUDI SANTOSO
6

(temuan)
1 Petugas menanyakan identitas pasien √

2 Petugas menanyakan keluhan pasien √
4 Petugas menanyakan riwayat penyakit √
sekarang
5 Petugas menyakan riwayat penyakit √
dahulu
6 Petugas menyakan riwayat makanan √
keluarga
8 Petugas mencatat semua anamnesa di √
RM

-- Auditee Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
C. R.PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

POLI GIGI
Tim : 1. dr. RIYAD HARYADI
2. LENI NURKHAIDAH
7

(temuan)
1 Petugas memanggil pasien secara √√√ tgerer

2 Petugas melakukan pencacatan dan √√√ ZSE.NM XllklkklkkkDSXVV
anamnesa pada pasien
3 Petugas mencuci tangan √√√ √ htidaTidak semua petugas
√bhghghghtyyyyyy
4 Petugas menggunakan APD √√√ Handscoon hanya di pakai satu tangan
5 Petugas melakukan pemeriksaan √√√

fisik, EO dan IO
6 Petugas merujuk pasien ke unit lain √√√
/ rujukan internal (bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien ke √√√
tempat rujukan internal yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan √√√
interrnal
9 Petugas menjelaskan tindakan yang √√√ Tidak tersedia inform consent
akan dilakukan dan meminta pasien persetujuan tindakan di poli gigi
untuk mengisi informed conset
10 Petugas memberikan resep pada v√√√
pasien
11 Petugas memberikan dan √√√
menjelaskan tentang kartu smile
pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

RUANG PEMERIKSAAN GIGI dan MULUT
SOP ALUR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
2. LENI NURKHAIDAH
8
(temuan)
Petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan dan √√
1.
duduk di kursi gigi
√√
2. Petugas menerima rekam medis
√√
3. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
Petugas melakukan pemeriksaan Ekstra Oral dan Intra √√
4.
Oral
Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila √√
5.
dibutuhkan
√√
6. Petugas menegakkan diagnosa
Pasien dirujuk jika tidak bisa dilakukan perawatan oleh √√
7.
General Praktisi
√√
8. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
√√
9. Petugas melakukan tindakan perawatan
Petugas memberikan DHE (Dental Health Education) √

10.
√√
11. Pasien mengambil obat di ruang farmasi
√√
12. Pasien pulang
Auditee Pragaan, 30 Mei 2017

Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
D. R. DM&HT
RUANG PEMERIKSAAN DM&HT
2. LENI NURKHAIDAH
Waktu : TGL 23 MEI 2017 Jam 09.00 wib sampai selesai

(temuan)
1 Petugas memanggil pasien secara

√
2 Petugas melakukan pencacatan, Tidak ada inform consent persetujuan
anamnesa dan informed consent √√ tindakan
pada pasien
3 Petugas mencuci tangan √√
4 Petugas menggunakan APD √ Sekali kali menggunakan
maskerndscoon saja
9
5 Petugas melakukan pemeriksaan
√√
fisik
6 Petugas merujuk pasien ke unit
lain / rujukan internal (bila √√
diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien ke
tempat rujukan internal yang di √√
tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan
√√
internal
9 Petugas memberikan konseling
√√
dan memberikan resep pada pasien
10 Petugas memberikan dan
menjelaskan tentang kartu smile √√
pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

RUANG PEMERIKSAAN DM&HT
SOP PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
2. LENI NURKHAIDAH
Waktu : TGL 23 MEI 2017 Jam 09.00 wib sampai selesai

(temuan)
√√
1 Petugas menyiapkan alat dan bahan
Petugas menjelaskan kepada pasien jenis dan
2 √√
prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan.
Petugas mempempersilahkan pasien untuk istirahat √√
3 paling tidak 5 menit dalam posisi pemeriksaan
( posisi duduk )
4 Lengan yang akan diperiksa harus bebas dari √√
10
pakaian.
Petugas melakukan palpasi pada arteri brakhialis √√
5
untuk memastikan terabanya denyut
Petugas memposisikan lengan pasien sedemikian √√
rupa sehingga arteri brakhialis sejajar dengan
6
jantung. Apabila pasien dengan posisi duduk maka
letakkan lengan pada meja sedikit diatas pinggul
7 Petugas menentukan ukuran manset. √√
Petugas memasang manset dengan √√
membalutkannya dengan kencang dan lembut pada
8 lengan atas. Batas bawah manset berada pada 2.5
cm di atas fossa antecubiti, dan balon manset harus
berada di tengah arteri brakialis
Petugas memposisikan lengan pasien sedemikan √√
9
rupa sehingga siku sedikit fleksi
Petugas memompa manset hingga mengembang. √√
Untuk menentukan seberapa tinggi tekanan manset,
pertama-tama perkirakan tekanan sistolik dengan
palpasi. Raba arteri radialis dengan satu tangan,
kembangkan manset secara cepat sampai dengan
10 pulsasi arteri radialis menghilang. Baca tekanan
yang terbaca pada manometer, lalu tambahkan 30
mmHg. Gunakan jumlah ini sebagai target untuk
mengembangkan manset sehingga mengurangi
ketidaknyamanan karena manset yang terlalu
kencang
Petugas mengempiskan manset dan tunggu 15-30 √√
12
detik
Petugas menempatkan membran stetoskop pada √√
13
arteri brachialis
Petugas mengembangkan manset secara cepat √√
14 sampai dengan tekanan yang telah ditentukan
sebelumnya
Petugas mengempiskan secara perlahan dengan √√
15
kecepatan 2-3 mmHg per detik
Dua bunyi pertama yang terdengar adalah tekanan √√
16
sistolik pasien
17 Petugas menurunkan tekanan 10-20 mmHg √√
Kemudian petugas mengempiskan manset hingga √√
18
nol
Titik dimana bunyi terdengar menghilang √√
19
merupakan tekanan diastolik pasien
Tunggu selama 2 menit, kemudian ulangi √√
20
pemeriksaan untuk mendapatkan nilai rata-rata

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
11
E. R. KIA – KB
R. KIA – KB
Tim : 1. SRI INDAH SUCIHATI
2. NUR HALIMAH

(keterangan)
1 Petugas memanggil pasien secara berurutan / sesuai √

nomer antrian
2 Petugas melakukan pencacatan, anamnesa dan √
informed consent pada pasien
3 Petugas mencuci tangan √
4 Petugas menggunakan APD √ Ada sebagian tugas
12
tidak memakai
masker
5 Petugas melakukan pemeriksaan 10 T pada pasien √
6 Petugas merujuk pasien ke unit lain / rujukan internal √

(bila diperlukan)
7 `Petugas mengantarkan pasien ke tempat rujukan √ √
internal yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan internal √
9 Petugas mengkonsulkan pasien pada dokter umum / √ Tidak semua pasien
dokter gigi dikonsulkan ke
dokter
10 Petugas memberikan konseling dan resep pada pasien √
11 Petugas memberikan dan menjelaskan tentang kartu √
smile pada pasien

Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

R. KIA-KB
SOP ANAMNESA
2. NUR HALIMAH

(temuan)
1 Petugas menanyakan identitas pasien √
2 Petugas menanyakan keluhan pasien √
13
4 Petugas menanyakan riwayat penyakit √
sekarang
dahulu
6 Petugas menyakan riwayat makanan √

keluarga
8 Petugas mencatat semua anamnesa di √

RM

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
F. R. GIZI
R. GIZI
Tim : 1. BADRUS SYAMSI
2. SITI AISYAH
NO KONSELING GIZI Y T TEMUAN

√
1 Petugas Mengecek identitas pasien
√
2 Anamnese data subyektif dan obyektif
√
3 Merencanakan kebutuhan pasien
√
4 Memberikan konseling gizi
√
5 Evaluasi kepada pasien tentang penjelasan yang telah
diberikan
14
√
6 Mencatat hasil pelaksanaan konseling pada buku
register dan status pasien
√
7 Memberikan Leaflet
√
8 Mengembalikan status pasien

Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
15
G. R. UGD

R. UGD
Tim : 1. DR. MAHSUNAH

2. ROHENA MEILANA WATI

(temuan)
1 Petugas melalukan auto anamnesa /

hetero anamnesa
2 Petugas melakukan pencacatan,

pasien / keluarga pasien
3 Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4 Petugas melaporkan semua hasil

anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
baru / pasien kondisi kurang stabil pada
dokter (baik via telpon / sms)
5 Petugas menulis advis dokter di lembar

rekam medis
6 Petugas membaca / mengulang kembali

advis dokter dengan menggunakan
ejaan huruf
7 Petugas menjelaskan kembali advis

dokter pada pasien / keluarga pasien,
apabila akan dilakukan tindakan /
pemeriksaan lanjutan.
8 Petugas melakukan informed consent

pada pasien / keluarga pasien
9 Petugas melakukan pemantauan pada

kondisi pasien apabila kondisi pasien
memungkinkan untuk dirawat di
Puskesmas
10 Petugas memberikan konseling setelah

melakukan tindakan atau pelayanan
11 Petugas memberikan dan menjelaskan

tentang kartu smile pada keluarga
16
pasien
12 Petugas memberikan dan menjelaskan

tentang kartu smile pada keluarga
pasien
Kepala UPT Puskesmas Pragaan Pragaan, 30 Mei 2017

Ketua Tim Audit
-----------------------------
Nip. :: Dr. Hj. Mahsunah
Nip. 19760218 200501 2 015
17
UGD
SOP ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)
NO ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Y T Temuan

Petugas memperkenalkan diri, konfirmasi identitas pasien, √
1
jelaskan prosedur dan mendapatkan izin secara verbal
√
2 Petugascucitangan
Petugasmemposisikan pasien pada posisi yang nyaman √

3
4 Petugas membersihkan lokasi yang akan dipasang elektroda
6 Petugas memberikan gel pada lokasi penempelan elektroda

Masing-masing elektroda dipasang dengan menempelkan atau
7
penjepitan bantalan atau ujung elektroda pada kulit pasien
8 Petugas memasangan elektroda ekstremitas
9 Petugas memasangan elektroda precordial
10 Petugas menyalakan mesin EKG
11 Petugasmengecek kalibrasi dan kecepatan kertas

Petugas memastikan nama pasien, catat tanggal dan waktu
12
pencatatan
13 Setelah hasil didapatkan, lepaskan elektroda yang terpasang
Petugas membersihkan bekas gel yang menempel di badan
14
pasien.
15 Petugas cuci tangan
Kepala UPT Puskesmas Pragaan Pragaan, 30 Mei 2017

Ketua Tim Audit
-----------------------------
Nip. :: Dr. Hj. Mahsunah
Nip. 19760218 200501 2 015
H. R. Rawat Inap
RAWAT INAP
18

(temuan)
1 Petugas melalukan auto anamnesa / √
hetero anamnesa
2 Petugas melakukan pencacatan, anamnesa √
dan informed consent pada pasien /
keluarga pasien
3 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √
4 Petugas melaporkan semua hasil √

anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
baru / pasien kondisi kurang stabil pada
dokter (baik via telpon / sms)
5 Petugas menulis advis dokter di lembar √
rekam medis
6 Petugas membaca / mengulang kembali √
advis dokter dengan menggunakan ejaan
huruf
7 Petugas menjelaskan kembali advis √
dokter pada pasien / keluarga pasien,
apabila akan dilakukan tindakan /
8 Petugas melakukan informed consent √
9 Petugas melakukan pemantauan pada √
kondisi pasien apabila kondisi pasien
memungkinkan untuk dirawat di
Puskesmas
10 Petugas memberikan konseling setelah √
melakukan tindakan atau pelayanan
11 Petugas memberikan dan menjelaskan √
tentang kartu smile pada keluarga pasien

Dr. Hj. Mahsunah

----------------------------- Nip. 19760218 200501 2 015
Nip. ::

RAWAT INAP
SOP TERAPI OKSIGEN

19
N T
TERAPI OKSIGEN Y TEMUAN
O
Petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien
1
jenis dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
2 Petuga mempersiapkan alat dan bahan
3 Petugas cuci tangan sebelum melakukan prosedur tindakan
4 Petugas menilai status oksigenasi pasien

Petugas menentukan kebutuhan oksigen dan jenis alat
5
suplementasi oksigen yang dibutuhkan pasien
Petugas memasang alat suplementasi oksigen ke sumber
6
oksigen
7 Petugas mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan pasien
Petugas memasang alat suplementasi oksigen kepada
8
pasien
9 Petugas memantau keefektifan pemberian oksigen
10 Petugas cuci tangan sesudah melakukan prosedur tindakan
11 Petugas mencatat dan dokumentasikan

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
20
I. R. PONED
R. PONED
2. NUR HALIMAH

(temuan)
1 Petugas melalukan auto anamnesa / √√

hetero anamnesa
2 Petugas melakukan pencacatan, √ √ Tidak ada inform consent
pasien
3 Petugas mencuci tangan √√
4 Petugas menggunakan APD √√ Tidak memakai masker
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √√

puskesmas induk/ rujukan internal
(bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan bahan / form √ √
rujukan ke unit yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan √√
internal pada RM
9 Petugas melakukan pemantauan pada √√
kondisi pasien
10 Petugas memberikan konseling √√
setelah melakukan tindakan atau
pelayanan
11 Petugas memberikan dan √ √
menjelaskan tentang kartu smile pada
pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
21
PONED
SOP MEMANTAU HIS
2. NUR HALIMAH
NO MEMANTAU HIS Y T Temuan
1 Petugas menjelaskan prosedur pada pasien dan memberi √

kesempatan untuk bertanya
2 Petugas memakai sarung tangan, mengatur posisi pasien dan

√
membuka pakaian yang menutupi perut pasien
√
3 Petugas mengambil jam
Petugas meletakkan satu telapak tangan pada fundus uteri,
4 tangan yang lain memegang jam √
5 Petugas memantau munculnya his dalam 10 menit (kekuatan, √

frekuensi, lamanya)
√
6 Petugas mendokumentasikan dalam partograf

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
22
J. R. Laboratorium

R. LABORATORIUM
2. SITI AISYAH

(temuan)
1 Petugas menerima blangko permintaan √

pemeriksaan dari unit lain
2 Petugas mencocokkan identitas di √
permohonan lab dengan pasien
3 Petugas mencatat ke regiater laborat √
4 Petugas menjelaskan tentang tindakan √
pada pasien dan meminta pasien untuk
mengisi informed consent
6 Petugas menggunakan APD √

7 Petugas mengambil sampel pasien √
8 Petugas menulis identitas pada sampel √

pasien
9 Petugas mencatat hasil pemeriksaan √
pada register laborat dan ke formulir
hasil pemeriksaan
11 Petugas menyerahkan hasil laborat ke √
unit pengiriman

Kepala UPT Puskesmas Pragaan Ketua Tim Audit
----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

LABORATORIUM
23
SOP PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH KAPILER
2. SITI AISYAH
NO PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH KAPILER Y T Temuan
1. Petugas menyiapkan inform concern
2. Petugas menyiapkan alat tulis
3. Petugas menyiapkan lancet
4. Petugas menyiapkan kapas
5. Petugas menyiapkan kapas
6. Petugas membersihkan ujung jari ( jari telunjuk,jari

tengah,jari manis) atau tumit ( jari ke-2,jari ke-3 dan jari ke-
4) yang akan diambil darahnya dengan kapas Alkohol 70%,
biarkan kering sendiri
7. Petugas memegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak
bergerak dan tekan sedikit, tusuk dengan lancet steril
sedalam kurang lebih 3mm (pada bayi tidak boleh lebih 2,5
mm). Dan darah harus keluar dengan sendirinya
8. Petugas memegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak
bergerak dan tekan sedikit, tusuk dengan lancet steril
sedalam kurang lebih 3mm (pada bayi tidak boleh lebih 2,5
mm). Dan darah harus keluar dengan sendirinya
9. Petugas memberi kapas Alkohol pada jari bekas tusukan

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
K. R. Farmasi
R. FARMASI
24
2. NUR HALIMAH

(temuan)
1 Petugas memanggil pasien √

secara berurutan / sesuai nomer
antrian
2 Petugas menerima resep obat √
dan mencocokkan dengan
identitas pasien
5 Petugas membaca kembali resep √
obat dan menyiapkan obat
6 Petugas memberi label pada √ Petugas mengklarifikasi resep obat pada
setiap obat unit yang mengirim apabila ada tulisan
yang tidak dimengerti
7 Petugas memanggil pasien √
sesuai dengan identitas pada
obat jadi
8 Petugas mencocokkan kembali √
identitas dan jenis obat dengan
resep
9 Petugas memberikan penjelasan √ Tetapi petugas tidak menjelaskan
tentang cara pakai dan cara tentang cara penyimpanan obat
penyimpanan obat
10 Petugas memberikan dan √
pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

RUANG FARMASI
SOP PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT
25
2. NUR HALIMAH
NO URAIAN KEGIATAN Y T Temuan
1 Apakah Petugas Memanggil nama dan nomor antrian obat pasien?
2 Apakah Petugas menyerahkan obat kepada pasien atau keluarga pasien

(SOP penyerahan obat)?
3 Apakah Informasi nama obat, jumlah obat, bentuk sediaannya, lama
pemakaian cara penggunaan, kegunaan obat, penyimpanan, stabilitas
(khusus sirup kering), bila perlu kontra indikasi,dan efek samping
obat?
4 Apakah Obat golongan Antibiotik disertai dengan informasi “Diminum
sampai HABIS”?
5 Apakah Informasi cara pemakaian obat diberikan kepada pasien yang
memperoleh supositoria/ovula/enema/tablet vaginal, tetesmata /
tetestelinga, oles mulut, dan/atau apabila pasien menanyakan?
6 Apakah Informasi cara penyimpanan obat diberikan kepada pasien
yang memperoleh sirup kering, supositoria/ovula/enema dan/atau
apabila pasien menanyakan?
7 Apakah Informasi cara pemusnahan obat sisa diberikan kepada pasien
yang memperoleh sirup kering, tetes mata atau tetes telinga atau salep
mata dan atau apabila pasien menanyakan?
8 Apakah petugas melakukan dokementasi kegiatan?

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
L. R. P2M
R. P2M
2. SITI AISYAH
26
(temuan)
1 Petugas memanggil pasien secara √

2 Petugas melakukan pencacatan, √ Tidak tersedia informed consent
pasien
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √
6 Petugas merujuk pasien ke unit lain / √

rujukan internal (bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien ke √
tempat rujukan internal yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil rujukan √ Petugas tidak selalu mencatat hasil
internal rujukan di RM
9 Petugas memberikan konseling dan √
memberikan resep pada pasien
10 Petugas memberikan dan √
menjelaskan tentang kartu smile pada
pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

R. P2M
SOP PENGGUNAAN MASKER
2. SITI AISYAH

(temuan)
27
1 Petugas Mencuci tangan √ v√
2 Petugas Memakai masker hingga √ v√

menutupi hidung dan mulut
3 Petugas Melepas masker setelah √ v√
selesai melakukan tindakan
4 Petugas Membuang masker ke √ v√
tempat sampah

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
28
M. PUSTU
PUSTU
Tim : 1. MOH JUNAIDY.
2. H. MURSID.

(temuan)
1 Petugas memanggil pasien secara v√√

2 Petugas melakukan pencacatan, √
anamnesa dan informed consent v√
pada pasien
3 Petugas mencuci tangan v√ √
4 Petugas menggunakan APD √ Tidak selamanya petugas

v√ menggunakan handscon setiap
melakukan tindakan
5 Petugas melakukan pemeriksaan 10 √
T pada pasien v√
6 Petugas merujuk pasien ke unit √
lain / rujukan internal / Puskesmas v√
induk (bila diperlukan)
tempat rujukan internal yang di tuju v√
8 Petugas mencatat hasil rujukan v√ √
internal
9 Petugas mengkonsulkan pasien pada v√√ Tidak semua pasien datang
dokter umum / dokter gigi dikonsulkan ke dokter
resep pada pasien v√
11 Petugas memberikan dan v√√ Belum tersedianya kartu smaile di
menjelaskan tentang kartu smile polindes
pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
29
PUSTU
2. H. MURSID.

(temuan)

tempat sampah

Ketua Tim Audit
Auditee
Dr. Hj. Mahsunah

----------------------------- Nip. 19760218 200501 2 015
Nip. ::
30
N. POLINDES
POLINDES
2. H. MURSID.

(temuan)

2 Petugas melakukan pencacatan, √
anamnesa dan informed consent v√
pada pasien
3 Petugas mencuci tangan v√ √
4 Petugas menggunakan APD √ Tidak selamanya petugas

v√ menggunakan handscon setiap
melakukan tindakan
5 Petugas melakukan pemeriksaan 10 √
T pada pasien v√
6 Petugas merujuk pasien ke unit √
lain / rujukan internal / Puskesmas v√
induk (bila diperlukan)
tempat rujukan internal yang di tuju v√
8 Petugas mencatat hasil rujukan v√ √
internal
9 Petugas mengkonsulkan pasien pada v√√ Tidak semua pasien datang
dokter umum / dokter gigi dikonsulkan ke dokter
resep pada pasien v√
11 Petugas memberikan dan v√√ Belum tersedianya kartu smaile di
menjelaskan tentang kartu smile polindes
pada pasien

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015
31
POLINDES
2. H. MURSID.

(temuan)

tempat sampah

Ketua Tim Audit
Auditee
Dr. Hj. Mahsunah

----------------------------- Nip. 19760218 200501 2 015
Nip. ::
O. PONKESDES
32
PONKESDES

2. H. MURSID.

(temuan)

2 Petugas melakukan pencacatan, √√ Tidak terdapat inform consent di
anamnesa dan informed consent pada Ponkesdes
pasien
3 Petugas mencuci tangan √√ Tidak selamanya petugas
menggunakan handscon pada saat
melakukan tindakanTT
4 Petugas menggunakan APD √√
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √√

puskesmas induk/ rujukan internal (bila
diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien ke √√ √ Tidak semua ponkesdes merujuk
tempat rujukan internal yang di tuju pasien ke unit terkait
8 Petugas mencatat hasil rujukan internal √√ √ Tidak semua ponkesdes menulis
hasil rujukan pada RM
9 Petugas memberikan konseling dan √√ √ Pemberian obat langsung pada
memberikan resep pada pasien pasien tanpa menggunakan resep
10 Petugas memberikan dan menjelaskan √√ Belum tersedianya kartu smaile di
tentang kartu smile pada pasien ponkesdes Belum tersedianya
kaert

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Nip. :: Nip. 19760218 200501 2 015

33
PONKESDES
2. H. MURSID.

(temuan)
1 Petugas Mencuci tangan √
2 Petugas Memakai masker hingga √

3 Petugas Melepas masker setelah √
4 Petugas Membuang masker ke √
tempat sampah
5 Petugas Mencuci tangan √

Ketua Tim Audit
Auditee
Dr. Hj. Mahsunah

----------------------------- Nip. 19760218 200501 2 015
Nip. ::
10 AKAR MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT
34
Unit Lansia
POLI LANSIA
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
No Daftar Tilik Akar Masalah RTL
1 Petugas memanggil pasien

secara berurutan / sesuai
nomer antrian
2 Petugas melakukan 100% petugas tidak Perlu dibuatkan informed
pencacatan, anamnesa dan menggunakan informed consent untuk semua unit
informed consent pada conset dalam setiap rawat jalan.
pasien melakukan tindakan. Hal ini
disebabkan karena tidak
tersedia nya informed consent
di unit pelayanan.
3 Petugas mencuci tangan
4 Petugas menggunakan APD Petugas hanya menggunakan Perlu adanya evaluasi lebih
masker / handscoon saja. 30% lanjut pada petugas tentang
petugas yang hanya memakai pentingnya menggunakan
APD lengkap, dan 70% tidak APD
lengkap
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
6 Petugas merujuk pasien ke
unit lain / rujukan internal
(bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan Tidak semua petugas -Perlu adanya permohonan
pasien ke tempat rujukan mengantarkan pasien yang penambahan SDM.
internal yang di tuju akan dirujuk ke unit layanan
rujukan. 50 % petugas yang -Evaluasi kinerja petugas
mengantarkan pasien ke tentang pentingnya
tempat rujukan internal. Hal mengantarkan pasien ke
ini disebabkan karena tempat rujukan
terbatasnya SDM, sehingga
menyebabkan antrian pasien
menumpuk / banyak diruang
tunggu.
8 Petugas mencatat hasil Tidak semua petugas Evaluasi uraian tugas tentang
rujukan internal mencatat hasil rujukan pentingnya mencatat hasil
35
internal rujukan internal pada RM
Perlu adanya komitmen
bersama tentang kepatuhan
petugas terhadap SOP
9 Petugas memberikan
konseling dan memberikan
resep pada pasien

menjelaskan tentang kartu
smile pada pasien
11 Kepatuhan petugas Tidak semua petugas patuh Perlu komitmen semua

terhadap SOP Pendidikan terhadap SOP. 50% petugas petugas tentang pentingnya
dan Penyuluhan pada tidak patuh kepada SOP, bekerja sesuai dengan
Pasien disebabkan karena kurangnya pedoman yang sudah
kesadaran petugas disepakati bersama
36
POLI GIGI

POLI GIGI
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
No Daftar Tilik KET

(temuan)
1 Petugas memanggil
pasien secara berurutan /
sesuai nomer antrian
2 Petugas melakukan
pencacatan dan anamnesa
pada pasien
3 Petugas mencuci tangan Tidak semua petugas rutin Perlu adanya komitmen
mencuci tangan. 50% petugas bersama tentang pentingnya
yang tidak mencuci tangan. Hal cuci tangan sebagai
ini disebabkan karena kurangnya pencegahan terhadap infeksi
kesadaran petugas akan
pentingnya PPI
4 Petugas menggunakan
APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik, EO
dan IO
6 Petugas merujuk pasien
ke unit lain / rujukan
internal (bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan
pasien ke tempat rujukan
8 Petugas mencatat hasil
rujukan internal
9 Petugas menjelaskan 100% Petugas tidak Perlu dibuatkan informed
tindakan yang akan menggunakan informed consent consent untuk semua unit
dilakukan dan meminta dalam melakukan tindakan medis. pelayanan
pasien untuk mengisi Hal ini disebabkan tidak
informed conset tersedianya informed consent di
unit
resep pada pasien
menjelaskan tentang
37
kartu smile pada pasien
12 Kepatuhan terhadap SOP Petugas bekerja tidak sesuai SOP. Perlu komitmen bersama
pendidikan dan 40% langkah – langkah SOP akan kepatuhan terhadap
penyuluhan pada pasien tidak dilakukan oleh petugas. Hal SOP yang sudah dibuat
ini disebabkan karena kurangnya
kesadaran petugas akan penting
mematuhi SOP yang sudah
disusun.
38
Poli KIA
POLI KIA
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................

nomer antrian
2 Petugas melakukan 100% Petugas tidak Perlu dibuatkan
pencacatan, anamnesa dan menggunakan informed consent informed consent untuk
informed consent pada pasien dalam melakukan tindakan semua unit rawat jalan.
medis. Hal ini disebabkan tidak
tersedianya informed consent di
unit
4 Petugas menggunakan APD Tidak semua petugas Perlu komitmen
menggunakan APD. 60% bersama pentingnya
petugas yang menggunakan menggunakan APD.
APD. Hal ini disebabkan karena Evaluasi uraian tugas
kurangnya kesadaran petugas penggunaan APD
atas pentingnya APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan 10 T pada
pasien
(bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien

ke tempat rujukan internal
yang di tuju

rujukan internal
9 Petugas mengkonsulkan Tidak semua pasien di Perlu permohonan

pasien pada dokter umum / konsulkan pada dokter / dokter penambahan SDM /
dokter gigi gigi. Hanya 50% pasien yang Dokter / Dokter gigi.
dikonsulkan langsung ke Perlu pendelegasian
dokter. Hal ini disebabkan tugas dari dokter pada
39
karena terbatasnya dokter / perawat / bidn yang
dokter gigi. Sehingga di saat berkompeten.
dokter berada diluar pkm / ada
rapat, pasien langsung
dikerjakan oleh bidan atas advis
dokter , dan hanya dikonsulkan
via tlp pada Dokter.
konseling dan resep pada
pasien
smile pada pasien
12 Kepatuhan petugas pada SOP
Anamnesa
40
Poli MTBS
POLI MTBS
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................

nomer antrian
2 Petugas melakukan 100% Petugas tidak Perlu dibuatkan informed
informed consent pada pasien consent dalam melakukan rawat jalan.
tindakan medis. Hal ini
disebabkan tidak
tersedianya informed
consent di unit
3 Petugas mencuci tangan 100% petugas tidak Perlu komitmen bersama
mencuci tangan, tetapi akan pentingnya cuci
menggunakan hand tangan.
sanitaser. Hal ini Evaluasi uraian tugas
disebabkan karena petugas tentang cuci
kurangnya kesadaran tangan.
petugas akan pentingnya
mencuci tangan
4 Petugas menggunakan APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
(bila diperlukan)
7 Petugas mengantarkan pasien
ke tempat rujukan internal
yang di tuju
8 Petugas mencatat hasil 100% petugas tidak Evaluasi uraian tugas
rujukan internal pada RM mencatat hasil rujuk balik tentang pencatatan hasil
internal di RM. Hal ini rujuk balik di RM.
disebabkan karena Komitmen bersama tentang
kurangnya kesadaran pentingnya pencatatan
petugas akan pentingnya semua kondisi pasien pada
RM. RM.
41
resep pada pasien
smile pada pasien
11 Kepatuhan petugas terhadap
SOP penimbangan berat
badan bayi / balita
42
Poli Umum
POLI UMUM
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
1 Petugas memanggil
pasien secara
berurutan / sesuai
nomer antrian
2 Petugas melakukan 100% Petugas tidak Perlu dibuatkan informed consent
pencacatan, anamnesa menggunakan informed untuk semua unit rawat jalan.
dan informed consent consent dalam melakukan
pada pasien tindakan medis. Hal ini
disebabkan tidak tersedianya
informed consent di unit
3 Petugas mencuci 100% petugas tidak mencuci Perlu komitmen bersama akan
tangan tangan dan sanitier. Hal ini pentingnya cuci tangan.
disebabkan karena kurangnya Evaluasi uraian tugas petugas
kesadaran petugas akan tentang cuci tangan.
pentingnya cuci tangan
APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
6 Petugas merujuk
pasien ke unit lain /
rujukan internal (bila
diperlukan)
pasien ke tempat
rujukan internal yang
di tuju
8 Petugas mencatat hasil 100% petugas tidak mencatat Evaluasi uraian tugas tentang
rujukan interna di RM hasil rujuk balik internal di pencatatan hasil rujuk balik di
RM. Hal ini disebabkan karena RM.
kurangnya kesadaran petugas Komitmen bersama tentang
akan penting RM. pentingnya pencatatan semua
kondisi pasien pada RM.
43
konseling dan
memberikan resep
pada pasien
dan menjelaskan
tentang kartu smile
pada pasien
11 Kepatuhan petugas
terhadap SOP
anamnesa
44
Poli P2M
POLI P2M
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................

nomer antrian
pencacatan, anamnesa dan menggunakan informed consent consent untuk semua unit
informed consent pada dalam melakukan tindakan rawat jalan.
pasien medis. Hal ini disebabkan tidak
tersedianya informed consent di
unit
3 Petugas mencuci tangan 60% petugas tidak mencuci Perlu komitmen bersama
tangan dan sanitier. Hal ini akan pentingnya cuci
disebabkan karena kurangnya tangan.
kesadaran petugas akan Evaluasi uraian tugas
pentingnya cuci tangan petugas tentang cuci
tangan.
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
(bila diperlukan)
pasien ke tempat rujukan
8 Petugas mencatat hasil 70% petugas tidak mencatat Evaluasi uraian tugas
rujukan internal hasil rujuk balik internal di RM. tentang pencatatan hasil
Hal ini disebabkan karena rujuk balik di RM.
kurangnya kesadaran petugas Komitmen bersama
akan penting RM. tentang pentingnya
pencatatan semua
kondisi pasien pada RM.
resep pada pasien
45
smile pada pasien
alur persiapan kerja
46
Kamar Obat
KAMAR OBAT
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................

nomer antrian
2 Petugas menerima resep
obat dan mencocokkan
dengan identitas pasien
3 Petugas mencuci tangan 100% petugas tidak mencuci Evaluasi uraian tugas
tangan. hal ini disebabkan penyampaian informasi
karena kurangnya kesadaran lengkap tentang pentingnya
petugas tentang pentingnya cuci tangan.
cuci tangan Komitmen bersama
penyampaian informas
lengkap cara cui tangan
4 Petugas menggunakan 100% petugas tidak Evaluasi uraian tugas
APD menggunakan APD. hal ini penggunaan APD.
disebabkan karena kurangnya Komitmen bersama kepatuhan
kesadaran petugas tentang petugas dalam penggunaan
pentingnya penggunaan APD APD
5 Petugas membaca kembali
resep obat dan
menyiapkan obat
6 Petugas memberi label
pada setiap obat
sesuai dengan identitas
pada obat jadi
8 Petugas mencocokkan
kembali identitas dan jenis
obat dengan resep
9 Petugas memberikan 100% petugas tidak Evaluasi uraian tugas
penjelasan tentang cara menjelaskan tentang penyampaian informasi
pakai dan cara penyimpanan dan efek lengkap tentang obat.
penyimpanan obat samping obat. Hal ini Komitmen bersama
disebabkan karena kurangnya penyampaian informas
47
kesadaran petugas akan lengkap tentang obat
pentingnya penyampaian
infomasi yang lengkap
tentang obat
smile pada pasien
11 Kepatuhan petugas pada
SOP obat jadi
48
Laboratorium
LABORATORIUM
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
1 Petugas menerima blangko

permintaan pemeriksaan
dari unit lain
2 Petugas mencocokkan
identitas di permohonan lab
dengan pasien
3 Petugas mencatat ke regiater
laborat
4 Petugas menjelaskan tentang 100% Petugas tidak Perlu dibuatkan informed
tindakan pada pasien dan menggunakan informed consent untuk semua unit
meminta pasien untuk consent dalam rawat jalan.
mengisi informed consent melakukan tindakan
medis. Hal ini
disebabkan tidak
consent di unit
7 Petugas mengambil sampel
pasien
8 Petugas menulis identitas
pada sampel pasien
pemeriksaan pada register
laborat dan ke formulir hasil
pemeriksaan
smile pada pasien
11 Petugas menyerahkan hasil
laborat ke unit pengiriman
smile pada pasien
49
SOP Hb Sahli
50
Ponkesdes
PONKESDES
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
No Daftar Tilik Akar MAsalah RTL
1 Petugas memanggil
pasien secara
berurutan / sesuai
nomer antrian
pencacatan, menggunakan informed untuk semua unit rawat jalan.
anamnesa dan consent dalam melakukan
informed consent tindakan medis. Hal ini
pada pasien disebabkan tidak tersedianya
3 Petugas mencuci
tangan
4 Petugas Tidak semua petugas Evaluasi uraian tugas penggunaan
menggunakan APD menggunakan APD. 30% APD.
petugas yang menggunakan Komitmen bersama kepatuhan
APD. Hal ini disebabkan petugas dalam penggunaan APD
karena kurangnya kesadaran
petugas atas pentingnya
APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
6 Petugas merujuk Tidak semua pasien di Perlu diadakan penyuluhan ke desa
pasien ke unit lain / ponkesdes dirujuk ke unit – desa tentang pelayanan di
puskesmas induk/ layanan lain. Hanya 50% Puskesmas dan pentingnya
rujukan internal (bila petugas merujuk pasien ke menjaga kesehatan
diperlukan) unit lain. Hal ini disebabkan
karena pasien tidak bersedia
untuk dirujuk.
7 Petugas 100% petugas tidak Membuat catatan kegiatan tentang
mengantarkan pasien mengantarkan pasien yg rujukan pasien dan hasil rujuk
ke tempat rujukan dirujuk ke unit pelayanan balik pasien dari unit layanan lain.
internal yang di tuju lain. Hal ini disebabkan
51
pendampingan pasien saat
dirujuk ke unit lain.
8 Petugas mencatat 100% petugas tidak Evaluasi uraian tugas tentang
hasil rujukan internal mencatat hasil rujuk balik pentingnya penulisan identitas dan
internal di RM. Hal ini kondisi pasien pada RM.
disebabkan karena Komitmen bersama tentang
kurangnya kesadaran pentingnya RM.
petugas akan penting RM.
9 Petugas memberikan 100% ponkesdes tidak Disediakannya resep obat di semua
konseling dan memberikan resep pada ponkesde dan polindes
memberikan resep pasien. Hal ini disebabkan
pada pasien karena di ponkesdes tidak
tersedia resep obat
10 Petugas memberikan 100% petugas tidak Perlu disediakan kartu smile pada
dan menjelaskan memberikan kartu smile semua unit pelayanan kesehatan
tentang kartu smile pada pasien. Hal ini desa
pada pasien disebabkan karena tidak
tersedia kartu smile di desa
terhadap SOP
memakai masker
52
Polindes
POLINDES
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
1 Petugas memanggil
pasien secara
berurutan / sesuai
nomer antrian
pencacatan, anamnesa menggunakan informed untuk semua unit pelayanan
dan informed consent consent dalam melakukan
pada pasien tindakan medis. Hal ini
3 Petugas mencuci
tangan
4 Petugas menggunakan Tidak semua petugas Evaluasi uraian tugas penggunaan
APD menggunakan APD. 70% APD.
petugas atas pentingnya APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan 10 T
pada pasien
6 Petugas merujuk Tidak semua pasien di Perlu diadakan penyuluhan ke
pasien ke unit lain / ponkesdes dirujuk ke unit desa – desa tentang pelayanan di
rujukan internal / layanan lain. Hanya 50% Puskesmas dan pentingnya
Puskesmas induk (bila petugas merujuk pasien ke menjaga kesehatan
diperlukan) unit lain. Hal ini disebabkan
karena pasien tidak bersedia
untuk dirujuk.
7 Petugas mengantarkan 50% petugas tidak Evaluasi uraian tugas tentang
pasien ke tempat mengantarkan pasien yg pentingnya penulisan identitas dan
rujukan internal yang dirujuk ke unit pelayanan kondisi pasien pada RM.
di tuju lain. Hal ini disebabkan Komitmen bersama tentang
karena kurangnya kesadaran pentingnya RM.
pendampingan pasien saat
53
dirujuk ke unit lain.
8 Petugas mencatat hasil 100% petugas tidak mencatat Evaluasi uraian tugas tentang
rujukan internal hasil rujuk balik internal di pentingnya penulisan identitas dan
RM. Hal ini disebabkan kondisi pasien pada RM.
karena kurangnya kesadaran Komitmen bersama tentang
petugas akan penting RM. pentingnya RM.
9 Petugas memberikan 100% ponkesdes tidak Disediakannya resep obat di
konseling dan resep memberikan resep pada semua ponkesde dan polindes
pada pasien pasien. Hal ini disebabkan
karena di ponkesdes tidak
tersedia resep obat
10 Petugas memberikan 100% petugas tidak Perlu disediakan kartu smile pada
dan menjelaskan memberikan kartu smile pada semua unit pelayanan kesehatan
tentang kartu smile pasien. Hal ini disebabkan desa
pada pasien karena tidak tersedia kartu
smile di desa
terhadap SOP
penggunaan masker
54
VK Bersalin
VK BERSALIN
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................
1 Petugas melalukan auto

anamnesa / hetero
anamnesa
informed consent pada consent dalam melakukan pelayanan
pasien tindakan medis. Hal ini
APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
unit lain / puskesmas
induk/ rujukan internal
(bila diperlukan)
bahan / form rujukan ke
unit yang di tuju
rujukan internal pada RM
9 Petugas melakukan
pemantauan pada kondisi
pasien
konseling setelah
melakukan tindakan atau
pelayanan
smile pada pasien
12 Kepatuhan petugas pada
SOP pendidikan dan
penyuluhan pada pasien
55
56
UGD
UGD
Tim : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
Waktu : ................................................................

anamnesa / hetero
anamnesa
informed consent pada consent dalam melakukan pelayanan
pasien tindakan medis. Hal ini
disebabkan tidak
consent di unit
4 Petugas menggunakan Tidak semua petugas Evaluasi uraian tugas
APD menggunakan APD. 90% penggunaan APD.
karena kurangnya
kesadaran petugas atas
pentingnya APD
5 Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
6 Petugas melaporkan
semua hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien
baru pada dokter
7 Dokter melakukan
anamnesa dan
pemeriksaan fisik ulang
pada pasien (apabila
dokter berada di
Puskesmas)
unit lain / puskesmas
induk/ rujukan internal
(bila diperlukan)
bahan / form rujukan ke
57
unit yang di tuju
rujukan internal
11 Petugas melakukan
pemantauan pada kondisi
pasien
konseling setelah
melakukan tindakan atau
pelayanan
13 Petugas memberikan dan Tidak semua pasien Evaluasi uraian tugas
menjelaskan tentang kartu dijelaskan / diberikan kartu pentingnya mengetahui
smile pada keluarga smile oleh petugas. Sekitar kepuasan / ketidak puasan
pasien 20% pasien yang tidak pasien.
diberikan dan dijelaskan Komitmen bersama untuk
tentang kartu smile. Hal ini mengetahui seberapa besar
disebabkan karena kepuasan / ketidak puasan
kurangnya kesadarn pasien terhadap pelayanan
petugas akan pentingnya puskesmas
kepuasan pelangan.
58
Rawat Inap
RAWAT INAP
Tim : 1. …............................................................
1. …............................................................
Waktu : ….............................................................

anamnesa / hetero anamnesa
anamnesa dan informed consent
fisik
anamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien baru / pasien kondisi
kurang stabil pada dokter (baik
via telpon / sms)
5 Petugas menulis advis dokter di
lembar rekam medis
6 Petugas membaca / mengulang
kembali advis dokter dengan
menggunakan ejaan huruf
7 Petugas menjelaskan kembali
advis dokter pada pasien /
keluarga pasien, apabila akan
dilakukan tindakan /
8 Petugas melakukan informed
consent pada pasien / keluarga
pasien
9 Petugas melakukan pemantauan
pada kondisi pasien apabila
kondisi pasien memungkinkan
untuk dirawat di Puskesmas
10 Petugas memberikan konseling Petugas tidak selalu Evaluasi uraian tugas
setelah melakukan tindakan atau memberikan konseing pada tentang pentingnya
pelayanan keluarga pasien. Hanya komunikasi yang baik dan
70% pasien mendapatkan benar dengan keluarga
konseling tetang pentingnya pasien
kesehatan dari petugas, hal
ini disebabkan karena
59
factor pendidikan dan
pengetahuan keluarga
pasien akan pentingnya
kesehatan masih rendah.
pada keluarga pasien
60
Admen
ADMEN
Tim : 1. …............................................................
1. …............................................................
Waktu : ….............................................................

anamnesa / hetero anamnesa
anamnesa dan informed consent
fisik
anamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien baru / pasien kondisi
kurang stabil pada dokter (baik
via telpon / sms)
5 Petugas menulis advis dokter di
lembar rekam medis
6 Petugas membaca / mengulang
kembali advis dokter dengan
menggunakan ejaan huruf
7 Petugas menjelaskan kembali
advis dokter pada pasien /
keluarga pasien, apabila akan
dilakukan tindakan /
8 Petugas melakukan informed
consent pada pasien / keluarga
pasien
9 Petugas melakukan pemantauan
pada kondisi pasien apabila
kondisi pasien memungkinkan
untuk dirawat di Puskesmas
10 Petugas memberikan konseling Petugas tidak selalu Evaluasi uraian tugas
setelah melakukan tindakan atau memberikan konseing pada tentang pentingnya
pelayanan keluarga pasien. Hanya komunikasi yang baik dan
70% pasien mendapatkan benar dengan keluarga
konseling tetang pentingnya pasien
kesehatan dari petugas, hal
ini disebabkan karena
61
factor pendidikan dan
pengetahuan keluarga
pasien akan pentingnya
kesehatan masih rendah.
Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal Periode Oktober 2017
No AUDITOR UNIT WAKTU
62
2. EKA
1 3. KURNIA KAMAR OBAT + GUDANG 09.00 – 14.00
OBAT
4. MISBAH
2 5. MAMAD POLI LANSIA 09.00 – 14.00
6. TAUFIK
3 7. SAFIK VK BERSALIN 09.00 – 14.00
8. ULFA
4 9. BU BETI UGD + RANAP 09.00 – 14.00
10. PAK DANI

5 11. HOLIK POLI GIGI 09.00 – 14.00
12. BU WIWIK
6 13. ITA MTBS 09.00 – 14.00
14. BU NENI
7 15. HENI KIA 09.00 – 14.00
16. BU YAYAK
8 17. PAK DANI TATA USAHA 09.00 – 14.00
18. EVI
9 19. ADIT LABORATORIUM 09.00 – 14.00
20. IIN
10 21. DILA P2M 09.00 – 14.00
22. BU TUTIK
11 23. BU ANNI IMUNISASI 09.00 – 14.00
24. PAK SYUKUR

12 25. BENI PROMKES 09.00 – 14.00
26. ULFA
13 27. ITA GIZI 09.00 – 14.00
28. PAK DANI

14 29. PAK GIWO LOKET 09.00 – 14.00
30. BU IDA + DEWI

31. PAK ACIK
15 +SAHRUL
32. PAK DUDUK + POLINDES 09.00 – 14.00
ROMLAH
63
33. PAK MATTALWI +
AGUS
34. PAK BADRUL +
SUBAIRI
35. DIANA
36. NANDA
16 37. YANI PONKESDES 09.00 – 14.00
38. WARINA
39. ENDANG
64

P E L A P O R A N Hasil Audit PKM Talango

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P E L A P O R A N Hasil Audit PKM Talango

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAPORAN HASILAUDIT INTERNAL

1.1. Latar belakang

1.2. Tujuan Audit

1.3. Lingkup Audit

1.4. Objek Audit

1.5. Standart kriteria

 SRI INDAH SUCIHATI

 dr. RIYAD HARYADI

 dr. RIYAD HARYADI

 HAIRANI SULFI R. KIA - KB

 BADRUS SYAMSI R. GIZI

 SRI INDAH SUCIHATI

 SRI INDAH SUCIHATI

1.7. Proses audit

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Tim : 1. HAIRANI SULFI

No Daftar tilik Y T KET (Keterangan)

4. Untuk pasien lama √

5. Untuk pasien baru √

6. Petugas memberikan berkas rekam medik kepada √

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Tim : 1. HAIRANI SULFI

No Daftar Tilik Y T KET

1 Petugas memanggil pasien secara √√

4 Petugas menggunakan APD √ Masker

5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik √ √ Pemeriksaan fisik tidak lengkap,

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Tim : 1. . HAIRANI SULFI

2. EKO BUDI SANTOSO

No Daftar Tilik Y T KET

1 Petugas menanyakan identitas pasien √

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

C. R.PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Tilik Y T KET

1 Petugas memanggil pasien secara √√√ tgerer

5 Petugas melakukan pemeriksaan √√√

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Tilik Y T KET

Petugas memberikan DHE (Dental Health Education) √

Auditee Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

No Daftar Tilik Y T KET

1 Petugas memanggil pasien secara

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Tilik Y T KET

Pragaan, 30 Mei 2017

----------------------------- Dr. Hj. Mahsunah

Tim : 1. SRI INDAH SUCIHATI

No Daftar Tilik Y T KET

1 Petugas memanggil pasien secara berurutan / sesuai √

4 Petugas menggunakan APD √ Ada sebagian tugas

6 Petugas merujuk pasien ke unit lain / rujukan internal √

Auditee Pragaan, 30 Mei 2017