Nama Kepala Keluarga : Tn.

Nama Anggota Keluarga 1 : Ny. E

Nama Anggota Keluarga 2 : Tn. R

Nama Anggota Keluarga 3 : Ny. N

Nama Anggota Keluarga 4 : Tn. A

Alamat Lengkap : RT/RW 002/001, Desa Sukamandi, Kec. way lima, Kab.
Pesawaran

Nomor Telepon Keluarga : 081364796669

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. A

Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan Migran : Tidak

Posisi Sekarang : Sudah Pulang Ke Indonesia

Pekerjaan : Petani

Alamat Lengkap : RT/RW 002/001, Desa Sukamandi, Kec. way lima, Kab.
Pesawaran

HASIL SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

1. Apakah anda merasakkan gejala di bawah ini?

Jawaban : tidak memiliki gejala di atas (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
kesulitan benafas yang parah, pneumonia ringan berat, memiliki penyakit kronis)
2. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorokan. Setelah 14 hari
dari luar negeri atau wilayah//kota terjangkit COVID-19?
 Jawaban : tidak
3. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah terkonfirmasi)
saat mereka demam, batuk, pilek, sesak, lemas dan sakit tenggorokan?
Jawaban : tidak
4. Apakah anda sudah merlakukan rapid test COVID-19
Jawban : tidak
5. Apakah anda sudah merlakukan rapid test PCR?
Jawaban : tidak
6. Apakah anda sering merasa sakit kepala?
Jawaban : tidak
7. Apakah anda kehilangan naafsu makan?
Jawaban : tidak
8. Apakah tidur anda tidak nyenyak?
Jawaban : tidak
9. Apakah anda merasa takut?
Jawaban : tidak
10. Apakah anda merasa cemas, tegang atau khawatir?
Jawaban : tidak
11. Apakah tangan anda gemetar?
Jawaban : tidak
12. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban : tidak
13. Apakah anda sulit berfikir jernih?
Jawaban : tidak
14. Apakah anda merasa tidak bahagia?
Jawaban : tidak
15. Apakah anda lebih sering menangis?
Jawaban : tidak
16. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban : tidak
17. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
Jawaban : tidak
18. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
Jawaban : tidak
19. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban : tidak
20. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban : tidak
21. Apakah anda merasa tidak berharga?
Jawaban : tidak
22. Apakah anda mempunya pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
Jawaban : tidak
23. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban : tidak
24. Apakah anda merasa tidak enak diperut?
Jawaban : tidak
25. Apakah anda mudah lelah?
Jawaban : tidak
26. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
Jawaban : tidak
27. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba melukai anda dengan cara tertentu?
Jawaban : tidak
28. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
Jawaban : tidak
29. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban : tidak
30. Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban : tidak
 31. Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang menginginkan anda
akan bencana tersebut?
Jawaban : tidak
32. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan berkurang?
Jawaban : tidak
33. Apakah anda merasa sangat tergangggu jika berada dalam situasi yang mengingat anda
akan bencana atau jika anda berpikir bencana itu?
Jawaban : tidak
34. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
Jawaban : tidak

Hasil skrining

Dari data di atas menunjukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan gangguan jiwa,
klien termasuk dalam kategori “sehat jiwa”