Anda di halaman 1dari 9

RESUME PENGKAJIAN NY.

Klien bernama Ny. H berusia 54 tahun datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan
diagnosa medis celullitis pedis sinistra, DM, obs Febris. Klien datang dengan keadaan
kesadaran menurun, lalu dilakukan pengukuran gula darah sewaktu didapatkan hasil 580.
Klien datang dengan nyeri pada kaki kiri bagian tungkak, awalya muncul benjolan di kaki
kiri bagian tungkak lalu di tusuk dengan duri kemudian muncul rasa nyeri hebat, bengkak dan
kemerahan. Klien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak satu setengah tahun yang lalu,
sudah rutin melakukan pengecekan gula darah sewaktu di dokter keluarga. Diabetes mellitus
yang diderita Ny. H merupakan penyakit keturunan dari ayah kandungnya.

Keadaan umum klien lemah dengan tekanan darah 128/72 mmHg, frekuensi nadi
88x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit, dan suhu 36,5oC. Klien mengeluh nyeri pada saat
digerakkan maupun diam, dengan kualitas seperti ditusuk-tusuk, pada pedis sinistra, dengan
skala 3, nyeri tersebut bersifat hilang timbul. Terlihat kaki kiri bagian pedis terbalut dengan
kassa. Sistem organ lain tidak ada gangguan. Pola fungsional klien tidak terdapat ganagguan,
klien mampu beradaptasi dengan penyakit yang sedang diderita. Klien mampu memahami
diit yang dianjurkan untuk klien diabetes mellitus. Klien memiliki tingkat resiko jatuh sedang
karena memiliki diagnosa sekunder yaitu diabetes mellitus dan sedang mendapat terapi obat
yang diberikan melalui intravena. Tingkat ketergantungan klien tergolong Partial Care karena
ada sebagian ekativita syang harus dilakukan dengan memerlukan bantuan dari keluarga
maupun perawat diruangan.

Pada 20 November 2019 dilakukan pemeriksaan laboratorium kimia klinik didapatkan


hasil kadar Kalium 2.99 mmol/L, Natrium 131.1 mmol/L, Klorida 94.1 mmol/L, dan
Albumin 2.7 g/dL sesuai dengan advice dokter dilakukan pemberian terapi KCl 25 mg dalam
infus Ringer Laktat 500ml 20 tpm dan KSR tablet 600 mg 2x sehari per oral. Setiap 8jam
dilakukan pengukuran gula darah sewaktu untuk memantau kestabilan gula darah sewaktu,
sesuai advice dokter diberikan terapi insulin Novorapid 3x12 intraunit. Dengan keluhan nyeri
yang dirasakan klien maka terapi yang diberikan yaitu Paracetamol tablet 500mg 2x sehari.

Pada 21 November 2019, Ny. H dijadwalkan operasi debridement celullitis pedis


sinistra 14.30. sebelumnya dilakukan evaluasi kadar gula darah sewaktu terakhir pemeriksaan
gula darah sewaktu pukul 09.00 dengan hasil 78 lalu dokter memberikan advise memberikan
D5% 30 tpm dan pemasangan oksigenasi dengan nasal kanul konsentrasi 3 lpm. Pada pukul
11.00 dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu didapatkan hasil 155 lalu pemberian D5%
dan oksigenasi dihentikan, diganti dengan RL 20 tpm. Sebelum dilakukan tindakan operasi
diberikan pramedikasi Ceftriaxon 50 mg Dari hasil monitor nyeri pasca operasi debridement
didapatkan hasil nyeri dengan skala 4 dengan kualitas seperti ditusuk-tusuk pada kaki kiri
frekuensi hilang timbul. Dari advise diberikan terapi Ketorolac 30 mg dan Omeprazole 40mg
serta Ceftriaxon 50 mg.
Pre-conference

Telah dilakukan Pre-conference pada tanggal 21 November 2019 diawali dengan salam dan
doa oleh ketua tim Kurnilam dengan perawat pelaksana Prima dan Ari. Anggota Tim
mengelola satu pasien yaitu Ny. H dengan diagnosa Selulitis Pedis Sinistra, masuk pada
tanggal 17 November 2019 dirawat untuk perbaikan keadaan umum dan operasi debridement.
Terpasang infus RL 20 tpm. Hari ini akan dilakukan operasi debridement Selulitis pedis
sinistra pukul 14.30. Berdasarkan kemampuan perawat dan kondisi klien, katim membagi
tangguung jawab asuhan keperawatan Ny. H pada perawat Prima dan Ari. Perawat Prima
mendapatkan tugas monitoring keadaan umum dan persiapan pre-op meliputi pendidikan
kesehatan mengurangi cemas dan mengatasi nyeri dan perawat Ari diberi tugas mengedukasi
klien tentang manajemen nyeri post operasi dan nutrisi post-op. Masing-masing perawat
pelaksana menyampaikan rencana harian dikarenakan rencana harian yang telah disampaikan
sudah sesuai maka tidak ada reinforcement. Acara pre-conference ditutup dengan doa oleh
katim selanjutnya mengunjungi klien kelolaan.

Pre-conference siang

Telah dilakukan hand over dari perawat jaga pagi kepada perawat pelaksana yang jaga siang
yaitu perawat Rizkiana dan perawat Anjar dengan pasien kelolaan Ny. H diagnosa Selulitis
pedis sinistra. Pasien Ny. H akan menjalani operasi debridement pada jam 14.30 WIB hari
ini. Perawat Rizkiana bertugas untuk melakukan komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan pasien dan mengantar Ny. H keruang operasi. Perawat kharisma bertugas
monitoring keadaan umum dan monitor skala nyeri. Masing-masing perawat pelaksana
menyampaikan rencana harian dikarenakan rencana harian yang telah disampaikan sudah
sesuai maka tidak ada reinforcement. Acara pre-conference ditutup dengan doa oleh katim
selanjutnya mengunjungi klien kelolaan.

Pre-conference malam

Telah dilakukan hand over dari perawat jaga siang kepada perawat jaga malam. Dengan
perawat pelaksana yang jaga malam yaitu perawat Nafis. Dengan pasien kelolaan Ny. H
dengan diagnosa Selulitis pedis sinistra. Setelah dijelaskan tentang tindakan apa saja yang
dilakukan oleh perawat jaga siang. Sesuai advise dokter Perawat Nafis memberikan terapi
berupa Paracetamol 2x1 dan KSR peroral dan melakukan monitoring keadaan umum dan
nyeri yang dirasakan oleh Ny. H. Perawat pelaksana menyampaikan rencana harian
dikarenakan rencana harian yang telah disampaikan sudah sesuai maka tidak ada
reinforcement. Acara pre-conference ditutup dengan doa oleh katim selanjutnya mengunjungi
klien kelolaan.
Pre- Conference

Telah dilakukan Pre-conference pada tanggal 22 November 2019 diawali dengan salam dan
doa oleh ketua tim Cicha dengan perawat pelaksana Rizkiana dan Ari. Anggota Tim
mengelola satu pasien yaitu Ny. H dengan diagnosa Post Debridement Selulitis Pedis Sinistra
hari ke 1, masuk pada tanggal 17 November 2019 dirawat untuk perbaikan keadaan umum
dan operasi debridement. Terpasang infus RL 20 tpm. Berdasarkan kemampuan perawat dan
kondisi klien, katim membagi tanggung jawab asuhan keperawatan Ny. H pada perawat
Rizkiana dan Ari. Perawat Rizkiana mendapatkan tugas melakukan ganti balut hari ke 1 dan
monitoring tanda-tanda infeksi. Perawat Ari bertugas memonitor keadaan umum dan skala
nyeri post operasi. Masing-masing perawat pelaksana menyampaikan rencana harian
dikarenakan rencana harian yang telah disampaikan sudah sesuai maka tidak ada
reinforcement. Acara pre-conference ditutup dengan doa oleh katim selanjutnya mengunjungi
klien kelolaan.

Rencana harian perawat pelaksana pada sift pagi yang dikelola oleh perawat Rizkiana

Waktu Kegiatan Keterangan

SHIFT PAGI (Rizkiana)

07.00 WIB - Hand over


- Menerima pembagian
tugas sesuai dengan
pasien berdasarkan
arahan ketua tim
- Mendokumentasikan
asuhan keperawatan dari
perawat jaga malam ke
jaga pagi
07.30 WIB Mengkaji keadaan pasien
(Ibu Harmini) untuk
menentukan implementasi
dan perkembangan keadaan
pasien

08.00 WIB Mengkaji nyeri pasien (Ibu


Harmini)

09.00 WIB - Melakukan ganti balut


pada pasien (Ibu
Harmini)
- Cek GDS pasien (Ibu
Harmini)
10.00 WIB Melakukan dokumentasi
asuhan keperawatan

11.00 WIB Memonitor TTV dan KU


pasien

12.30 WIB - Memonitor pemberian


cairan infus pasien
kedua pasien
- Ishoma
12.50 WIB Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan dan membuat
catatan perkembangan
pasien.

13.20 WIB - Posconference dan


menulis dokumentasi.
- Memeriksa kelengkapan
dokumentasi asuhan
keperawatan.
14.00 WIB Handover

Post Conference

Telah dilakukan post conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh saya sendiri sebagai
ketua tim. Saya melakukan evaluasi dengan menanyakan hasil asuhan masing-masing
perawat pelaksana. Masing-masing perawat pelaksana telah menyampaikan hasil pengkajian
yang dilakukan pada masing-masing klien kelolaan.

Pasien Ny. Harmini dilakukan ganti balut pada pukul 08.15 dan dilakukan monitor tanda-
tanda infeksi. Hasilnya tidak ada tanda-tanda infeksi dan luka kembali dkbalut dengan kassa.
Diberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga dalam menjaga kestabilan gula
darah. Selanjutnya pemeriksaan GDS yaitu jam 11.30 dengan nilai GDS 167 dilanjutkan
pemberian insulin novorapid 12 iu. Semua rencana tindakan telah dilakukan oleh perawat
pelaksana. Keadaan umum pasien lemas dan tanda-tanda vital stabil. Pasien Ny. Harmini
akan dioperkan dan dipegang oleh perawat Prima pada shift sore hari ini.

Kerja tim pada pagi hari ini sudah baik dalam menjalankan tugasnya dan tidak ada kendala
selama bekerja. Post Confrence ditutup dengan doa dan slogan semangat untuk yang akan
menjalankan tugas di shift berikutnya.

Hand Over
Kami melakukan hand over gabungan dengan perawat ruangan untuk menyamakan hasil dan
informasi atau merevisi data dari dokumentasi keperawatan yang telah kami buat. Hal ini
bertujuan untuk dapat mengoptimalkan asuhan keperawatan kepada Ny. Harmini. Untuk shift
selanjutnya kami juga akan melakukan handover gabungan dengan perawat ruangan untuk
mengoptimalkan kerja tim dalam melakukan asuhan keperawatan kepada klien

Pre-conference siang

Telah dilakukan hand over dari perawat jaga pagi kepada perawat pelaksana yang jaga siang
yaitu perawat Prima dan perawat Kurnilam dengan pasien kelolaan Ny. H diagnosa Post
Debridement Selulitis pedis sinistra hari ke 1. Perawat Prima bertugas untuk melakukan
komunikasi terapeutik untuk mengurangi kecemasan pasien dan mengantar Ny. H keruang
operasi. Perawat kharisma bertugas monitoring keadaan umum dan monitor skala nyeri.
Masing-masing perawat pelaksana menyampaikan rencana harian dikarenakan rencana harian
yang telah disampaikan sudah sesuai maka tidak ada reinforcement. Acara pre-conference
ditutup dengan doa oleh katim selanjutnya mengunjungi klien kelolaan.

SHIFT SIANG (Prima)

14.00 WIB - Hand over


- Menerima pembagian
tugas sesuai dengan
pasien berdasarkan
arahan ketua tim
- Mendokumentasikan
asuhan keperawatan dari
perawat jaga pagi ke
jaga sore
14.30 WIB Mengkaji keadaan pasien 1
(Ibu Harmini) untuk
menentukan implementasi
dan perkembangan keadaan
pasien.

18.00 WIB Melakukan pemeriksaan


Gula Darah Sewaktu pasien
Ibu Harmini.

18.30 WIB Melakukan dokumentasi


asuhan keperawatan

19.00 WIB Memonitor TTV dan KU


pasien 1 (Ibu Harmini)
20.00 WIB - Memberikan terapi
farmakologis pada
pasien sesuai dengan
anjuran dokter
- Ishoma
20.30 WIB Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan dan membuat
catatan perkembangan
pasien.

20.45 WIB - Menulis dokumentasi.


- Memeriksa kelengkapan
dokumentasi asuhan
keperawatan.
21.00 WIB Hand over

Post conference

Telah dilakukan post conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh perawat penaggung
jawab shift siang. Melakukan evaluasi dengan menanyakan hasil asuhan masing-masing
perawat pelaksana. Masing-masing perawat pelaksana telah menyampaikan hasil pengkajian
yang dilakukan pada klien kelolaan.

Klien Ny. H telah dilakukan pemantau keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital dengan
hasil keadaan umum lemas, tanda-tanda vital normal. Dilakukan pemantauan GDS per 8 jam
diperoleh hasil 132. Dilakukan monitor skala nyeri yaitu nyeri saat digerakkan, seperti
ditusuk-tusuk, didaerah pedis kiri, skala 3, frekuensi hilang timbul. Telah diberikan obat
sesusi advice dokter.

Kerja tim pada pagi hari ini sudah baik dalam menjalankan tugasnya dan tidak ada kendala
selama bekerja.

Hand Over

Kami melakukan hand over gabungan dengan perawat ruangan untuk menyamakan hasil dan
informasi atau merevisi data dari dokumentasi keperawatan yang telah kami buat. Hal ini
bertujuan untuk dapat mengoptimalkan asuhan keperawatan kepada Ny. Harmini. Untuk shift
selanjutnya kami juga akan melakukan handover gabungan dengan perawat ruangan untuk
mengoptimalkan kerja tim dalam melakukan asuhan keperawatan kepada klien

Pre-conference malam

Telah dilakukan hand over dari perawat jaga siang kepada perawat jaga malam. Dengan
perawat pelaksana yang jaga malam yaitu perawat Anjar. Dengan pasien kelolaan Ny. H
dengan diagnosa Post Debridement Selulitis pedis sinistra hari ke 1. Setelah dijelaskan
tentang tindakan apa saja yang dilakukan oleh perawat jaga siang. Sesuai advise dokter
Perawat Anjar memberikan terapi berupa Paracetamol 500 mg dan KSR 600 mg peroral dan
melakukan monitoring keadaan umum dan nyeri yang dirasakan oleh Ny. H. Perawat
pelaksana menyampaikan rencana harian dikarenakan rencana harian yang telah disampaikan
sudah sesuai maka tidak ada reinforcement. Acara pre-conference ditutup dengan doa oleh
katim selanjutnya mengunjungi klien kelolaan.

SHIFT MALAM (ANJAR)

21.00 WIB - Hand over


- Menerima pembagian
tugas sesuai dengan
pasien berdasarkan
arahan ketua tim
- Mendokumentasikan
asuhan keperawatan dari
perawat jaga siang ke
jaga malam
21.30 WIB Mengkaji keadaan pasien 1
(Ibu Harmini) untuk
menentukan implementasi
dan perkembangan keadaan
pasien

21.50 WIB - Memeriksa tanda dan gejala


infeksi
- Melakukan evaluasi nyeri

24.00 WIB Memeriksa cairan infus

05.30 WIB - Memonitor KU dan TTV


- Melakukan pemeriksaan
GDS

06.00 WIB Melakukan pemberian obat


oral tablet KSR 600 mg dan
tablet PCT 500 mg

06.15 WIB Melakukan pemberian


novorapid 12 IU (IM)

06.30 WIB Melakukan evaluasi asuhan


keperawatan dan membuat
catatan perkembangan
pasien.
06.45 WIB - Menulis dokumentasi.
- Memeriksa kelengkapan
dokumentasi asuhan
keperawatan.
07.00 WIB Handover

Post conference

Telah dilakukan post conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh perawat penaggung
jawab shift siang. Melakukan evaluasi dengan menanyakan hasil asuhan masing-masing
perawat pelaksana. Masing-masing perawat pelaksana telah menyampaikan hasil pengkajian
yang dilakukan pada klien kelolaan.

Klien Ny. H telah dilakukan pemantau keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital dengan
hasil keadaan umum lemas, tanda-tanda vital normal. Dilakukan pemantauan GDS per 8 jam
diperoleh hasil 132. Dilakukan monitor skala nyeri yaitu nyeri saat digerakkan, seperti
ditusuk-tusuk, didaerah pedis kiri, skala 3, frekuensi hilang timbul. Telah diberikan obat
sesusi advice dokter.

Kerja tim pada pagi hari ini sudah baik dalam menjalankan tugasnya dan tidak ada kendala
selama bekerja.

Hand Over

Kami melakukan hand over gabungan dengan perawat ruangan untuk menyamakan hasil dan
informasi atau merevisi data dari dokumentasi keperawatan yang telah kami buat. Hal ini
bertujuan untuk dapat mengoptimalkan asuhan keperawatan kepada Ny. Harmini. Untuk shift
selanjutnya kami juga akan melakukan handover gabungan dengan perawat ruangan untuk
mengoptimalkan kerja tim dalam melakukan asuhan keperawatan kepada klien