Nama Kepala Keluarga : Tn.

Nama Anggota Keluarga 1 : Ny. S

Nama Anggota Keluarga 2 : Tn. C

Nama Anggota Keluarga 3 : Ny. L

Nama Anggota Keluarga 4 : Tn. A

Alamat Lengkap : RT/RW 001/001, Desa Pekalongan, Kec. Pekalongan, Kab.

Lampung timur

Nomor Telepon Keluarga : 081260907143

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. P

Usia : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan Migran : Tidak

Posisi Sekarang : Sudah Pulang Ke Indonesia

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat Lengkap : RT/RW 001/001, Desa Pekalongan, Kec. Pekalongan, Kab.

Lampung timur

HASIL SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

1. Apakah anda merasakkan gejala di bawah ini?

Jawaban : tidak memiliki gejala di atas (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
kesulitan benafas yang parah, pneumonia ringan berat, memiliki penyakit kronis)
2. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorokan. Setelah 14 hari
dari luar negeri atau wilayah//kota terjangkit COVID-19?
 Jawaban : tidak
3. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah terkonfirmasi)
saat mereka demam, batuk, pilek, sesak, lemas dan sakit tenggorokan?
Jawaban : tidak
4. Apakah anda sudah merlakukan rapid test COVID-19
Jawban : tidak
5. Apakah anda sudah merlakukan rapid test PCR?
Jawaban : tidak
6. Apakah anda sering merasa sakit kepala?
Jawaban : tidak
7. Apakah anda kehilangan naafsu makan?
Jawaban : tidak
8. Apakah tidur anda tidak nyenyak?
Jawaban : tidak
9. Apakah anda merasa takut?
Jawaban : tidak
10. Apakah anda merasa cemas, tegang atau khawatir?
Jawaban : tidak
11. Apakah tangan anda gemetar?
Jawaban : tidak
12. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban : tidak
13. Apakah anda sulit berfikir jernih?
Jawaban : tidak
14. Apakah anda merasa tidak bahagia?
Jawaban : tidak
15. Apakah anda lebih sering menangis?
Jawaban : tidak
16. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban : tidak
17. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
Jawaban : tidak
18. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
Jawaban : tidak
19. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban : tidak
20. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban : tidak
21. Apakah anda merasa tidak berharga?
Jawaban : tidak
22. Apakah anda mempunya pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
Jawaban : tidak
23. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban : tidak
24. Apakah anda merasa tidak enak diperut?
Jawaban : tidak
25. Apakah anda mudah lelah?
Jawaban : tidak
26. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
Jawaban : tidak
27. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba melukai anda dengan cara tertentu?
Jawaban : tidak
28. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
Jawaban : tidak
29. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban : tidak
30. Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban : tidak
 31. Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang menginginkan anda
akan bencana tersebut?
Jawaban : tidak
32. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan berkurang?
Jawaban : tidak
33. Apakah anda merasa sangat tergangggu jika berada dalam situasi yang mengingat anda
akan bencana atau jika anda berpikir bencana itu?
Jawaban : tidak
34. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
Jawaban : tidak

Hasil skrining

Dari data di atas menunjukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan gangguan jiwa,
klien termasuk dalam kategori “sehat jiwa”
Nama Kepala Keluarga : Tn. A

Nama Anggota Keluarga 1 : Ny. E

Nama Anggota Keluarga 2 : Tn. R

Nama Anggota Keluarga 3 : Ny. N

Nama Anggota Keluarga 4 : Tn. A

Alamat Lengkap : RT/RW 002/001, Desa Sukamandi, Kec. way lima, Kab.
Pesawaran

Nomor Telepon Keluarga : 081364796669

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. A

Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan Migran : Tidak

Posisi Sekarang : Sudah Pulang Ke Indonesia

Pekerjaan : Petani

Alamat Lengkap : RT/RW 002/001, Desa Sukamandi, Kec. way lima, Kab.
Pesawaran

HASIL SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

35. Apakah anda merasakkan gejala di bawah ini?

Jawaban : tidak memiliki gejala di atas (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
kesulitan benafas yang parah, pneumonia ringan berat, memiliki penyakit kronis)
36. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorokan. Setelah 14 hari
dari luar negeri atau wilayah//kota terjangkit COVID-19?
 Jawaban : tidak
37. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah terkonfirmasi)
saat mereka demam, batuk, pilek, sesak, lemas dan sakit tenggorokan?
Jawaban : tidak
38. Apakah anda sudah merlakukan rapid test COVID-19
Jawban : tidak
39. Apakah anda sudah merlakukan rapid test PCR?
Jawaban : tidak
40. Apakah anda sering merasa sakit kepala?
Jawaban : tidak
41. Apakah anda kehilangan naafsu makan?
Jawaban : tidak
42. Apakah tidur anda tidak nyenyak?
Jawaban : tidak
43. Apakah anda merasa takut?
Jawaban : tidak
44. Apakah anda merasa cemas, tegang atau khawatir?
Jawaban : tidak
45. Apakah tangan anda gemetar?
Jawaban : tidak
46. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban : tidak
47. Apakah anda sulit berfikir jernih?
Jawaban : tidak
48. Apakah anda merasa tidak bahagia?
Jawaban : tidak
49. Apakah anda lebih sering menangis?
Jawaban : tidak
50. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban : tidak
51. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
Jawaban : tidak
52. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
Jawaban : tidak
53. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban : tidak
54. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban : tidak
55. Apakah anda merasa tidak berharga?
Jawaban : tidak
56. Apakah anda mempunya pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
Jawaban : tidak
57. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban : tidak
58. Apakah anda merasa tidak enak diperut?
Jawaban : tidak
59. Apakah anda mudah lelah?
Jawaban : tidak
60. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
Jawaban : tidak
61. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba melukai anda dengan cara tertentu?
Jawaban : tidak
62. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
Jawaban : tidak
63. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban : tidak
64. Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban : tidak
 65. Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang menginginkan anda
akan bencana tersebut?
Jawaban : tidak
66. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan berkurang?
Jawaban : tidak
67. Apakah anda merasa sangat tergangggu jika berada dalam situasi yang mengingat anda
akan bencana atau jika anda berpikir bencana itu?
Jawaban : tidak
68. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
Jawaban : tidak

Hasil skrining

Dari data di atas menunjukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan gangguan jiwa,
klien termasuk dalam kategori “sehat jiwa”
Idemtitas Klien
Nama : TN. K
Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki 

Apakah Anda Pekerja Migran : Tidak 
Posisi sekarang : Sudah pulang ke Indonesia 
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Jl. Cendrawasih vb 23 perum polda dua
Kecamatan : Kemiling
Kabupaten/Kota : Bandar Lampung

SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

1. Apakah anda merasakan gejala dibawah ini? 
Jawaban: Tidak memiliki gejala dibawah ini (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokkan,
keseulitan bernapas yang parah, memiliki penyakit kronis)
2. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorakan Setelah 14
hari dari Luar Negri atau wilayah/kota terjangkit COVID-19?
Jawaban: Tidak
3. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah
terkonfirmasi) saat mereka sakit demam, batuk, pilek,sesak, lemas dan sakit
tenggorokan?
Jawaban: Tidak
4. Apakah anda sudah pernah melakukan rapid test COVID-19?
Jawaban: Tidak
5. Apakah anda sudah pernah melakukan test PCR?
Jawaban: Tidak Pernah
6. Apakah Anda sering merasa sakit kepala? 
Jawaban: Tidak
7. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? 
Jawaban: Tidak
8. Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
Jawaban: Tidak

9. Apakah Anda mudah merasa takut?

Jawaban: Tidak
10. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
Jawaban: Tidak
11. Apakah tangan Anda gemetar?
Jawaban: Tidak
12. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban: Tidak
13. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
Jawaban: Tidak
14. Apakah Anda merasa tidak bahagia? 
Jawaban: Tidak
15. Apakah Anda lebih sering menangis?
Jawaban: Tidak
16. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban: Tidak
17. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
Jawaban: Tidak
18. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
Jawaban: Tidak
19. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban: Tidak
20. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban: Tidak
21. Apakah Anda merasa tidak berharga?
Jawaban: Tidak
22. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
Jawaban: Tidak
23. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban: Tidak
24. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
Jawaban: Tidak
25. Apakah Anda mudah lelah?
Jawaban: Tidak
26. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda
menggunakan narkoba?
Jawaban: Tidak
27. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
Jawaban: Tidak
28. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
Jawaban: Tidak
29. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban: Tidak
30. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban: Tidak
31. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan
Anda akan bencana tersebut?
Jawaban: Tidak
32. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
Jawaban: Tidak
33. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan
Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
Jawaban: Tidak
34. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?
Jawaban: Tidak

Hasil Skrining:
 Dari data diatas menunujukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan
gangguan jiwa, klien termasuk dalam kategori “Sehat Jiwa”
Idemtitas Klien
Nama : TN. S
Usia : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki 

Apakah Anda Pekerja Migran : Tidak 
Posisi sekarang : Sudah pulang ke Indonesia 
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Jl. Pangeran antasari
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bandar Lampung

SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

1. Apakah anda merasakan gejala dibawah ini? 
Jawaban: Tidak memiliki gejala dibawah ini (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokkan,
keseulitan bernapas yang parah, memiliki penyakit kronis)
2. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorakan Setelah 14
hari dari Luar Negri atau wilayah/kota terjangkit COVID-19?
Jawaban: Tidak
3. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah
terkonfirmasi) saat mereka sakit demam, batuk, pilek,sesak, lemas dan sakit
tenggorokan?
Jawaban: Tidak
4. Apakah anda sudah pernah melakukan rapid test COVID-19?
Jawaban: Tidak
5. Apakah anda sudah pernah melakukan test PCR?
Jawaban: Tidak Pernah
6. Apakah Anda sering merasa sakit kepala? 
Jawaban: Tidak
7. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? 
Jawaban: Tidak
8. Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
Jawaban: Tidak

9. Apakah Anda mudah merasa takut?

Jawaban: Tidak
10. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
Jawaban: Tidak
11. Apakah tangan Anda gemetar?
Jawaban: Tidak
12. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban: Tidak
13. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
Jawaban: Tidak
14. Apakah Anda merasa tidak bahagia? 
Jawaban: Tidak
15. Apakah Anda lebih sering menangis?
Jawaban: Tidak
16. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban: Tidak
17. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
Jawaban: Tidak
18. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
Jawaban: Tidak
19. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban: Tidak
20. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban: Tidak
21. Apakah Anda merasa tidak berharga?
Jawaban: Tidak
22. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
Jawaban: Tidak
23. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban: Tidak
24. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
Jawaban: Tidak
25. Apakah Anda mudah lelah?
Jawaban: Tidak
26. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda
menggunakan narkoba?
Jawaban: Tidak
27. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
Jawaban: Tidak
28. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
Jawaban: Tidak
29. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban: Tidak
30. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban: Tidak
31. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan
Anda akan bencana tersebut?
Jawaban: Tidak
32. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
Jawaban: Tidak
33. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan
Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
Jawaban: Tidak
34. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?
Jawaban: Tidak

Hasil Skrining:
 Dari data diatas menunujukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan
gangguan jiwa, klien termasuk dalam kategori “Sehat Jiwa”
Nama Kepala Keluarga : Tn. Y

Nama Anggota Keluarga 1 : Ny. L

Nama Anggota Keluarga 2 : Tn. E

Nama Anggota Keluarga 3 : Ny. I

Alamat Lengkap : Dusun 2, RT/RW 003/002, Desa Nyampir baru, Kec. Bumi
Agung, Kab. Lampung Timur

Nomor Telepon Keluarga : 081369069332

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. Y

Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan Migran : Tidak

Posisi Sekarang : Sudah Pulang Ke Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Lengkap : Dusun 2, RT/RW 003/002, Desa Nyampir baru, Kec. Bumi
Agung, Kab. Lampung Timur

HASIL SKRINING KESEHATAN FISIK DAN JIWA

69. Apakah anda merasakkan gejala di bawah ini?

Jawaban : tidak memiliki gejala di atas (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
kesulitan benafas yang parah, pneumonia ringan berat, memiliki penyakit kronis)
70. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorokan. Setelah 14 hari
dari luar negeri atau wilayah//kota terjangkit COVID-19?
Jawaban : tidak
71. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah terkonfirmasi)
saat mereka demam, batuk, pilek, sesak, lemas dan sakit tenggorokan?
Jawaban : tidak
72. Apakah anda sudah merlakukan rapid test COVID-19
Jawban : tidak
73. Apakah anda sudah merlakukan rapid test PCR?
Jawaban : tidak
74. Apakah anda sering merasa sakit kepala?
Jawaban : tidak
75. Apakah anda kehilangan naafsu makan?
Jawaban : tidak
76. Apakah tidur anda tidak nyenyak?
Jawaban : tidak
77. Apakah anda merasa takut?
Jawaban : tidak
78. Apakah anda merasa cemas, tegang atau khawatir?
Jawaban : tidak
79. Apakah tangan anda gemetar?
Jawaban : tidak
80. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
Jawaban : tidak
81. Apakah anda sulit berfikir jernih?
Jawaban : tidak
82. Apakah anda merasa tidak bahagia?
Jawaban : tidak
83. Apakah anda lebih sering menangis?
Jawaban : tidak
84. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Jawaban : tidak
85. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
 Jawaban : tidak
86. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
Jawaban : tidak
87. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Jawaban : tidak
88. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Jawaban : tidak
89. Apakah anda merasa tidak berharga?
Jawaban : tidak
90. Apakah anda mempunya pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
Jawaban : tidak
91. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
Jawaban : tidak
92. Apakah anda merasa tidak enak diperut?
Jawaban : tidak
93. Apakah anda mudah lelah?
Jawaban : tidak
94. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
Jawaban : tidak
95. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba melukai anda dengan cara tertentu?
Jawaban : tidak
96. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
Jawaban : tidak
97. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
Jawaban : tidak
98. Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
Jawaban : tidak
 99. Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang menginginkan anda
akan bencana tersebut?
Jawaban : tidak
100. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan
berkurang?
Jawaban : tidak
101. Apakah anda merasa sangat tergangggu jika berada dalam situasi yang mengingat
anda akan bencana atau jika anda berpikir bencana itu?
Jawaban : tidak
102. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
Jawaban : tidak

Hasil skrining

Dari data di atas menunjukkan bahwa klien tidak memiliki masalah fisik dan gangguan jiwa,
klien termasuk dalam kategori “sehat jiwa”