Ceklist Pemeriksaan Kesehatan Jemaat Mingguan - Screening Form

GPDI BETHESDA
Nama :
Usia :
Alamat :
Bulan :

7-Jun-20 14-Jun-20 21-Jun-20 28-Jun-20

No Pertanyaan untuk diri sendiri
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
Apakah Anda pernah melakukan perjalanan ke luar negeri dalam 14
hari terakhir Atau pernah melakukan perjalanan dari daerah DKI
Jakarta, Banten (Kab. Tangerang, Kota Tangerang, Tangerang
Selatan), Jawa Barat (Kota Bandung, Kab. Bekasi, Kota Bekasi,
Kota Depok, Kab. Bogor, Kota Bogor, Kab. Karawang), Jawa
Tengah (Surakarta), Jawa Timur (Kab. Kediri, Kab. Malang, Kab.
Magetan, Kab. Sidoarjo dan
Kota Surabaya), Kalimantan Barat (Kota Pontianak), Sulawesi
Selatan (Kota Makassar), sumatera utara (Medan dan sekitar nya),
Dumai dan Pekanbaru?
Note : Jika YA,
Silahkan pulang dan melakukan Isolasi Diri sendiri

2
Apakah anda pernah berjumpa atau bertemu dengan sahabat atau
keluarga anda
dalam waktu 14 hari yang lalu dari luar negri dan dari daerah DKI
Jakarta, Banten
(Kab. Tangerang, Kota Tangerang, Tangerang Selatan), Jawa Barat
(Kota Bandung,
Kab. Bekasi, Kota Bekasi, Kota Depok, Kab. Bogor, Kota Bogor,
Kab. Karawang), Jawa
Tengah (Surakarta), Jawa Timur (Kab. Kediri, Kab. Malang, Kab.
Magetan, Kab.
Sidoarjo dan Kota Surabaya), Kalimantan Barat (Kota Pontianak),
Sulawesi Selatan
(Kota Makassar), sumatera utara (Medan dan sekitar nya) dan
Pekanbaru.?
Note : Jika YA,
Harap pulang dan melakukan Isolasi Diri sendiri

3
Apakah Anda saat ini mengalami Hidung tersumbat, Batuk, Sakit
tenggorokan,
Demam >37.5°C, Nyeri dada, sesak saat bernafas, Merasa tidak
enak badan
Note : Jika YA,
Silahkan pulang dan melakukan Pengecekan ke klinik terdekat.

4 Apakah Anda pernah kontak langsung dengan pasien positif atau

pasien terduga
COVID-19 dalam 14 hari terakhir
Note : Jika YA,
Silahkan pulang dan melakukan Isolasi Diri sendiri

5 Hasil pengukuran suhu

Berdasarkan pernyataan diatas, saya menyatakan dengan yang sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat ada ketidakbenaran dari pernyataan saya
diatas maka saya bersedia menerima konsekuensi dari Gereja. Dan saya selalu berkomitmen untuk tetap mematuhi prosedur dan aturan dari PROTOKOL
KESEHATAN untuk mendukung kegiatan IBADAH RAYA di Gereja GPDI Bethesda.

(_________________________________________________________) (_________________________________________________________)
Nama dan Tanda Tangan Jemaat Nama dan Tanda Tangan Gembala Sidang