Anda di halaman 1dari 14

TUBERKULOSIS PARU PADA PENDERITA HIV/AIDS

Pencegahan dan Penatalaksanaan

C Martin Rumende

Pendahuluan
World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa hingga tahun 1997
didapatkan + 31 juta orang penderita HIV dan hampir 12 juta orang diantaranya juga
terinfeksi tuberkulosis (TB). Penderita HIV paling banyak dijumpai di Sub Sahara Afrika
dengan jumlah 20,8 juta penderita dan 6-7 juta penderita diantaranya disertai dengan
infeksi TB. Walaupun jumlah populasi penduduknya hanya 10% dari penduduk dunia,
SubSahara Afrika bertanggung jawab terhadap 65% infeksi HIV di dunia. Setelah Afrika
maka Asia merupakan daerah terbesar kedua untuk penderita HIV dimana diperkirakan
ada 6 juta penderita dan 2 juta penderita diantaranya disertai dengan infeksi TB.1
Walaupun dampak yang ditimbulkan akibat HIV paling nyata di Afrika namun
angka morbiditas dan mortalitas akibat koinfeksi ini mungkin paling banyak di Asia
Tenggara. Situasi di Asia berpotensi untuk menyebabkan peningkatan koinfeksi ini
karena beberapa alasan yaitu karena prevalensi TB laten di Asia lebih tinggi
dibandingkan Afrika (40-45% >< 30%), persentase jumlah populasi penduduk yang
tinggal di lingkungan kumuh lebih besar di Asia sehingga mempermudah penularan serta
prevalensi TB dengan resistensi obat yang lebih besar pada daerah Asia Tenggara akibat
program pengobatan TB yang tidak efektif. WHO memperkirakan akan adanya
peningkatan yang dramatis infeksi HIV di Asia pada dekade berikut.1
Dalam buku Pedoman Nasional Penanggulangan TB di Indonesia (DepKes RI
2002) disebutkan bahwa prosedur pengobatan penderita TB dengan HIV/AIDS adalah
sama dengan TB tanpa HIV/AIDS.2,3 Namun beberapa penelitian telah melaporkan
beberapa permasalahan yang timbul pada pengobatan TB dengan HIV/AIDS. Makalah
ini mencoba menguraikan permasalahan tersebut serta cara mengatasinya.
Pengggunaan antiretrovirus pada penderita HIV/AIDS yang sedang
dalam pengobatan dengan obat antituberkulosis (OAT) dapat menimbulkan

1
beberapa permasalahan yaitu adanya tumpang tindih toksisitas dari obat
antiretrovirus dan OAT, malabsorbsi OAT, interaksi OAT dan obat
antiretrovirus yang kompleks, serta adanya reaksi paradoksal.4

Efek toksik OAT dan obat antiretrovirus yang tumpang tindih


Pemakaian OAT dan obat antiretrovirus secara bersamaan dapat
menyebabkan efek samping yang sering kali sulit ditentukan penyebabnya.
Efek samping OAT sering didapatkan pada penderita TB dengan HIV/AIDS. 5
Obat antiretrovirus dapat juga menimbulkan efek samping, sehingga
penggunaan kedua golongan obat-obat tersebut dapat menyebabkan
timbulnya efek samping yang saling tumpang tindih ( tabel 1). Untuk
menghindari efek tersebut maka dilakukan penyederhanaan pengobatan
dengan cara menunda pemberian antiretrovirus hingga 1-2 bulan untuk
mempermudah deteksi dini efek samping OAT.

Tabel 1. Gambaran klinis efek samping obat yang tumpang tindih


akibat OAT lini
pertama dan obat antiretrovirus
Kemungkinan penyebab
Efek samping Obat anti TB Obat-obat antiretrovirus
Skin rash Pyrazinamide, Rifampin, Nevirapine, Delavirdine,
Rifabutin, INH Efavirenz, Abacavir

Mual, muntah Pyrazinamide, Rifampin, Zidovudine, Ritonavir,


Rifabutin, INH Amprenavir, Indinavir

Hepatitis Pyrazinamide, Rifampin, Nevirapine, PI,


Rifabutin, INH perbaikan respon
setelah pemberian
antiretrovirus pada
penderita dengan
hepatitis virus kronik.
Leukopenia, anemia Rifabutin, Rifampin
Zidovudine

2
Permasalahan farmakokinetik obat dalam pengobatan TB dengan
HIV/AIDS
Dalam pengobatan TB dengan HIV/AIDS ada 2 permasalahan mengenai
farmakokinetik obat yaitu adanya kemungkinan malabsorbsi OAT, dan adanya interaksi
yang kompleks antara obat antiretrovirus dengan Rifamycins yang merupakan obat utama
untuk pengobatan TB jangka pendek. Saat ini data yang mengenai kecenderungan
malabsorbsi OAT pada penderita HIV/AIDS masih kontroversi. Tailer S dkk (1997)
dalam penelitiannya mendapatkan bahwa konsentrasi OAT dalam serum penderita
HIV/AIDS lebih rendah.6 Untuk mengatasi hal ini beberapa peneliti menganjurkan untuk
melakukan monitoring konsentrasi OAT dalam darah.
Walaupun demikian dari beberapa penelitian mengenai efektifitas pengobatan TB
pada HIV/AIDS dengan obat-obat lini pertama (Rifampisin, INH, Ethambutol,
Pirazinamid) ternyata didapatkan angka cure rate 95% yang hampir menyamai respon
pengobatan pada penderita TB tanpa HIV/AIDS.7 Data ini menunjukkan bahwa standard
yang ada mengenai konsentrasi OAT dalam serum pada orang yang normal tidak dapat
dipakai sebagai therapeutic ranges. Monitoring obat dianjurkan untuk dilakukan hanya
pada keadaan dimana respon terapi terhadap OAT lini pertama tidak adekuat.

Interaksi antara obat golongan Rifamycin dengan obat antiretrovirus


Saat ini regimen antiretrovirus biasanya terdiri dari 3 atau lebih obat dari dua atau
tiga kelas yang berbeda yaitu nucleoside analogues, non nucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NNRTIs) dan protease inhibitors (PIs). Dua dari kelas ini yaitu NNRTIs dan
PIs dapat berinteraksi dengan Rifamycin. Interaksi antara obat-obat antiretrovirus dan
Rifamycin terjadi melalui sistem cytochrome P450-3A (CYP3A) yang terdapat pada
dinding usus dan hati. Rifamycin merupakan inducer CYP3A, sehingga dapat
menurunkan kadar obat-obat yang dimetabolisme oleh sistem enzim tersebut. Kekuatan
induksi CYP3A obat-obat golongan Rifamycin berbeda-beda. Rifampin merupakan
inducer yang paling kuat kemudian Rifapentine dengan kekuatan menengah serta
Rifabutin yang paling lemah. Protease inhibitor dan NNRTI dimetabolisme oleh CYP3A
sehingga kadar kedua golongan obat tersebut dalam darah akan dipengaruhi oleh
Rifamycin.4

3
Delavirdine dan PI merupakan inhibitor CYP3A sehingga dapat meningkatkan
kadar obat-obat yang dimetabolisme oleh sistem enzim ini. Rifabutine merupakan
substrat dari CYP3A sehingga hambatan pada CYP3A akan meningkatkan kadar
Rifabutin hingga mencapai kadar yang toksik. Sedangkan untuk Rifampin dan Rifapentin
walaupun keduanya adalah inducer CYP3A, tetapi bukan merupakan substrat enzim
tersebut, sehingga hambatan pada CYP3A tidak akan mempengaruhi kadar kedua obat
tersebut.

Dampak klinis interaksi antara Rifamycin dengan obat antiretrovirus


Beberapa interaksi obat dari kedua golongan obat tersebut dapat menimbulkan
efek yang dramatis sehingga tidak boleh digunakan secara bersama-sama. Rifampin dapat
menyebabkan penurunan kadar obat PIs (kecuali Ritoravir) hingga 75-95%, sehingga
menyebabkan penurunan aktifitas antivirus yang nyata dan akibatnya dapat mempercepat
timbulnya resistensi terhadap PIs tersebut. Selain itu kadar Delavirdine akan menurun
hingga > 90% bila diberikan bersama-sama Rifampin atau Rifabutin sehingga obat
antiretrovirus tersebut tidak boleh digunakan bersama-sama dengan semua golongan
Rifamycin.8 Sebaliknya Rifabutin bila diberikan dengan dosis standard (300 mg/hari)
bersama-sama dengan PIs dapat menyebabkan peningkatan kadarnya hingga 2-4 kali lipat
sehingga menyebabkan efek samping. Untuk menghindari hal tersebut maka diperlukan
modifikasi dosis Rifabutin.

Tatalaksana penanganan interaksi antara obat golongan Rifamycin dan obat


antiretrovirus
Jika penderita HIV/AIDS dengan infeksi TB memerlukan obat antiretrovirus
maka untuk pengobatan tuberkulosisnya sebaiknya digunakan Rifabutin. Rifabutin dapat
diberikan bersama dengan obat golongan NNRTIs (kecuali Delavirdine). Rifabutin
mempunyai efektifitas yang sama dengan Rifampin untuk pengobatan tuberkulosis
dengan atau tanpa HIV. Untuk menghindari toksisitas maka dosis harian Rifabutin harus
dikurangi menjadi 150 mg/hari bila diberikan bersamaan dengan PI (kecuali Saquinavir).
Pengobatan dengan cara DOTS sangat dianjurkan dengan pemberian Rifabutin
secara intermiten. Pada pemberian Rifabutin secara intermiten yang perlu diperhatikan

4
adalah harus dihindarkan pemberian dosis yang tidak adekuat. Karena itu pedoman terapi
yang saat ini dianjurkan adalah Rifabutin 450 – 600 mg bila diberikan bersama Efavirenz,
dan bila diberikan 2 – 3 kali seminggu bersama dengan PI ( kecuali Ritonavir ) digunakan
dosis 300 mg/hari. Bila diberikan bersama dengan Ritonavir maka dosisnya dikurangi
menjadi 150 mg 2 kali seminggu ( tanpa Ritonavir dosis ini sebanding dengan Rifabutin
300 mg perhari ).
Bila Rifabutin digunakan bersama dengan 2 obat dari golongan PI atau diberikan
bersama dengan PI dan NNRTI akan terjadi interaksi obat yang lebih kompleks sehingga
menimbulkan dampak yang masih harus diteliti lebih lanjut. Untuk sementara ini dosis
Rifabutin yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Rekomendasi dosis Rifabutin dan antiretrovirus selama terapi kombinasi

Regimen antiretrovirus Dosis Rifabutin Penyesuaian dosis


antiretrovirus
Protease inhibitor (PI) Turun hingga 150 mg jika Nelfinavir 1250 mg tiap 12 jam
Nelfinavir, Indinavir, atau Rifabutin diberi tiap hari; 300 mg Indinavir : tingkatkan sampai
Amprenavir (+ 2 nucleoside) untuk terapi intermiten 1000 mg tiap 8 jam (bila perlu)
Amprenavir : tetap

Saquinavir (+ 2 nucleoside) 300 mg /hari atau intermiten Tingkatkan sampai 1600 mg tiap
8 jam (bila perlu)
Ritonavir (+ 2 nucleoside, PI Turunkan sampai 150 mg dua _
lain,dgn/atau nonnucleoside) kali seminggu

Lopinavir/Ritonavir(+2 Turunkan sampai 150 mg dua _


nucleoside dgn/atau suatu kali seminggu
nonnucleoside reverse-
transcriptase inhibitor)

NNRTI
Efavirenz (+ 2 nucleoside) Tingkatkan Rifabutin sampai _
450-600 mg, tiap hari atau dua
kali seminggu
_
Nevirapine ( + 2 nucleoside) 300 mg tiap hari atau intermiten

_
Nucleoside
Dua atau triple nucleoside (mis. 300 mg tiap hari atau intermiten
Zidovudine, Lamivudine dan
Abacavir)

PI + NNRTI
Efavirenz /Nevirapine + PI (kec. 300 mg tiap hari atau intermiten Tingkatkan dosis Indinavir seperti
Ritonavir) diatas (bila perlu)

5
Reaksi paradoksal (Immune Restoration Syndromes)
Reaksi paradoksal adalah perburukan sesaat dari gejala dan tanda-tanda
manifestasi radiologis TB yang terjadi setelah dimulainya pengobatan TB dan bukan
disebabkan oleh kegagalan terapi atau adanya proses sekunder. Reaksi paradoksal ini
sudah mulai didapatkan sebelum era HIV/AIDS dan pada penderita yang imunokompeten
reaksi ini diduga merupakan gambaran reaktifitas sistem imun terhadap antigen yang
dilepaskan oleh kuman TB yang mati akibat OAT.4
Pada era pengobatan antiretrovirus yang efektif reaksi paradoksal ini sering di
dapatkan dan umumnya terjadi setelah dimulainya pemberian obat antiretrovirus.
Berkaitan dengan waktu timbulnya maka reaksi paradoksal pada penderita HIV ini terjadi
akibat perbaikan respon imun terhadap antigen Mycobacterium.10
Manifestasi reaksi paradoksal dapat ringan misalnya demam atau dapat juga berat
sampai menyebabkan gagal nafas akut. Gejala klinis reaksi paradoksal yang berkaitan
dengan pengobatan antiretrovirus adalah demam, pembesaran kelenjar getah bening,
timbul infiltrat baru atau perburukan dari infiltrat yang sudah ada sebelumnya, serositis
(pleuritis perikarditis, asites), lesi kulit dan lesi desak ruang pada susunan saraf pusat. 11
Reaksi paradoksal dapat juga terjadi pada penderita yang belum mendapatkan obat
antiretrovirus. Pada dua penelitian didapatkan bahwa persentase terjadinya reaksi
paradoksal masing- masing adalah 36 % ( 12 kasus dari 33 penderita) dan 32 % ( 6 kasus
dan 19 penderita) pada penderita yang mulai diterapi dengan antiretrovirus. Reaksi
paradoksal tidak berkaitan dengan regimen antiretrovirus tertentu maupun gabungan obat
tertentu dan umumnya terjadi pada penggunaan kombinasi antiretrovirus.
Sebagian besar reaksi paradoksal terjadi pada penderita HIV yang lanjut dengan
jumlah CD4 rata-rata 35 /mm3 dengan rata rata jumlah RNA 581.694 copies/ml.10
Faktor risiko untuk terjadinya reaksi paradoksal berkaitan dengan patogenesis
perbaikan respon imun. Penderita dengan jumlah sel CD4 basal yang lebih rendah
mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya reaksi paradoksal pada SSP. Hal ini
terjadi karena adanya penyebaran kuman TB akibat jumlah sel CD4 yang rendah. Supresi
HIV RNA yang lebih berat berkaitan dengan peningkatan risiko reaksi paradoksal akibat

6
perbaikan respon imun yang lebih nyata. Demikian juga dengan pemberian obat
antiretrovirus yang dimulai dalam 2 bulan pertama pengobatan TB akan meningkatkan
risiko reaksi tersebut.4
Diagnosis reaksi paradoksal seringkali dibuat setelah menyingkirkan
kemungkinan adanya kegagalan pengobatan TB, hipersensitifitas terhadap obat, serta
kemungkinan adanya infeksi lain.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan tergantung dari gambaran klinis yang
ada. Pemeriksaan foto toraks, kultur M.TBC, aspirasi / biopsi kelenjar getah bening dapat
dilakukan sesuai indikasi.10
Penanganan reaksi paradoksal belum diteliti secara khusus. Reaksi ringan sampai
sedang dapat diatasi dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid. Bila reaksi
paradoksal yang timbul cukup berat misalnya pembesaran kelenjar getah bening yang
nyata sehingga menimbulkan gangguan anatomis misalnya kesulitan bernafas, menelan,
lesi desak ruang pada SSP dapat diatasi dengan pemberian steroid atau dengan
menghentikan sementara obat antiretrovirus.

Tatalaksana pemberian obat anti tuberkulosis pada penderita HIV / AIDS


Dianjurkan untuk menggunakan regimen yang mengandung Rifamycin karena
waktu pemberiannya lebih singkat dan lebih dapat ditoleransi oleh penderita sehingga
diharapkan kegagalan pengobatan dan kekambuhan akan lebih kecil. Strategi DOTS
dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan berobat penderita. Lama pemberian
OAT pada penderita TB dengan HIV/AIDS masih kontroversi. Centers of Disease
Control and Prevention menganjurkan pengobatan selama 6 bulan tetapi bila gejala klinis
masih ada atau bila kultur setelah 2 bulan terapi masih positif dianjurkan ditambah
hingga total 9 bulan.1,4
Untuk menghindari terjadinya interaksi antara obat anti TB dan antiretrovirus
maka pemberian obat-obat tersebut harus diatur sedemikian rupa dengan memperhatikan
kondisi penderita. (gambar 1) Bila penderita dengan TB aktif baru diketahui menderita
HIV maka harus ditentukan apakah pemberian antiretrovirus harus diberikan segera atau
tidak. Penderita HIV stadium dini (jumlah Sel CD4 > 300/mm3 ) mempunyai risiko yang
rendah untuk terjadinya perburukan HIV, maka untuk pengobatan TB dapat diberikan

7
regimen OAT yang mengandung Rifampin sementara obat antiretrovirusnya ditunda
sampai pengobatan infeksi TB selesai ( bila memungkinkan ).12 Sementara diberikan
obat-obat OAT dilakukan pemeriksaan CD4 serial. Bahkan pada penderita dengan jumlah
CD4 yang rendah sekalipun pemberian antiretrovirus sedapat mungkin/sebaiknya ditunda
sampai fase inisial pengobatan TB selesai. Penundaan ini bertujuan untuk mempermudah
penatalaksanaan efek samping OAT yang mungkin timbul serta untuk mengurangi
kemungkinan timbulnya immune restorationsyndromes.
Pengobatan TB pada penderita HIV/AIDS yang sedang dalam terapi
antiretrovirus sedikit lebih kompleks. Bila obat antiretrovirus yang diberikan ternyata
efektif dalam meningkatkan jumlah sel CD4 dan mengurangi viral load maka regimen
anti TB yang digunakan adalah yang mengandung Rifabutin dengan dosis yang
disesuaikan ( tabel 1), dan obat antiretrovirus diteruskan. Penderita yang tidak dapat
menggunakan golongan Rifamycin karena timbul efek samping maka sebagai
penggantinya dapat digunakan Streptomisin.1,4 Bila antiretrovirus yang digunakan
ternyata tidak efektif maka obat-obat tsb sebaiknya dihentikan dan diberikan OAT. Obat
antiretrovirus diberikan lagi setelah 2 bulan pengobatan OAT. Regimen yang dipilih
adalah yang mengandung Rifabutin. Bila pada fase inisial digunakan regimen yang
mengandung Rifampin maka 2 minggu sebelum pemberian antiretrovirus Rifampin harus
diganti dengan Rifabutin. Substitusi tersebut bertujuan agar dapat menghilangkan efek
Rifampin terhadap CYP3A. Dari berbagai macam kombinasi obat antiretrovirus yang ada
saat ini, pilihan yang dianjurkan adalah mengandung Nelfinavir ditambah dengan 2
golongan nukleosida karena pemberiannya adalah 2x /minggu sehingga bila terjadi
interaksi obat mudah untuk diatasi.4
Immune restoration syndromes sering kali ditemukan dan kadang-kadang
manifestasinya cukup berat, karena itu pasien dan dokter harus senantiasa waspada akan
kemungkinan timbulnya manisfestasi tersebut. Pasien harus segera dievaluasi setelah
pemberian antiretrovirus untuk mengidentifikasi dan mengatasi gejala tersebut.
Koordinasi yang baik antara tenaga kesehatan yang bergerak dalam program
pemberantasan TB dan program perduli HIV/AIDS diperlukan selama pengobatan TB
dengan HIV/AIDS.(Tabel 3)

8
Penderita TB aktif yang Penderita TB aktif &
baru terdiagnosis HIV Dx HIV sudah tegak
sebelumnya

Obat anti retrovirus


Obat anti retrovirus harus Obat antiretrovirus
mulai diberikan harus diberikan/
dapat ditunda dilanjutkan

Alternatif, gunakan
Gunakan rejimen yang
Gunakan regimen yang regimen yang
mengandung rifampisin,
mengandung rifabutin dan mengandung
evaluasi pemberian
obat-obat antiretrovirus streptomisin, obat
antiretrovirus setelah 3
dapat langsung diberikan antiretrovirus dapat
bulan
diberikan/diteruskan

Gambar 1. Rekomendasi strategi penanganan penderit dengan infeksi tuberculosis dan HIV/AIDS1

9
Tabel 3. Rekomendasi tatalaksana pemberian obat-obat antiretrovirus pada penderita
HIV/AIDS dengan TB

Permasalahan Anjuran Penanganan


Efek samping yang tumpang tindih antara Tunda pemberian obat antiretrovirus
OAT dan obat antiretrovirus hingga 1-2 bulan untuk mempermudah
mengidentifikasi dan mengatasi efek
samping OAT.

Interaksi antara obat-obat golongan Gunakan Rifabutin dengan dosis yang


Rifamycins dengan antiretrovirus (PIs dan disesuaikan.
NNRTIs). Gunakan Rifampin dengan Efavirenz atau
Ritonavir (dengan dosis > 400 mg, 2 kali
sehari).
Komunikasi yang baik antara tenaga
kesehatan .
Tunda pemberian obat antiretrovirus bila
jumlah CD4 relatif tinggi ( > 300/mm3).

Reaksi paradoksal setelah pemberian obat Penderita dengan jumlah sel CD4 yang
antiretrovirus. rendah pemberian antiretrovirus ditunda
sampai infeksi TB membaik (tunda hingga
2 bulan pengobatan OAT).
Kewaspadaan penderita dan tenaga
kesehatan akan gejala reaksi paradoksal.
Membuat rencana evaluasi segera setelah
pemberian antiretrovirus untuk mendeteksi
reaksi paradoksal secara dini.

10
Pencegahan TB pada HIV/AIDS
American Thoracic Society (ATS) dan Center for Disease Control and Prevention CDC)
tahun 1999 menggunakan nomenklatur baru untuk kemoprofilaksis TB yang selama ini
digunakan yaitu pengobatan infeksi laten TB (Latent Tuberculosis Infection/LTBI).
Infeksi laten TB adalah individu dengan tes tuberkulin positif, sedangkan secara klinis,
bakteriologis dan radiologis tidak didapatkan tanda-tanda infeksi TB yang aktif.13 Tes
tuberkulin dianggap positif pada penderita AIDS bila diameter indurasi ≥ 5 mm.14
Pengobatan LTBI yang dianjurkan oleh ATS dan CDC (1999) terdiri dari 2
pilihan yang memberikan efektifitas yang sama yaitu INH 5 mg/kg BB (maksimal 300
mg) yang diberikan selama 9 bulan dan kombinasi Rifampin 10 mg/kgBB (maksimal 600
mg) perhari + Pyrazinamide 15-20 mg/kgBB (maksimal 2 gr) perhari selama 2 bulan.14,15
Pemilihan jenis obat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain keinginan penderita,
risiko efek samping obat, kepatuhan berobat, kemampuan pengawasan, ada tidaknya
pengobatan dengan PIs atau NNRTI serta jenis PIs/NNRTI yang digunakan. Penderita
yang akan mendapatkan/dalam pengobatan dengan PIs atau NNRTIs dianjurkan untuk
pemberian INH, sedangkan pemberian Rifampin merupakan kontran indikasi.
Beberapa ahli menganjurkan pemberian Rifabutin (sebagai pengganti Rifampin)
bersama dengan Pyrazinamide untuk pengobatan LTBI pada penderita yang mendapatkan
pengobatan PI atau NNRTI. Rifabutin setengah dosis (150 mg/hari) dapat diberikan
besama dengan Indinavir, Nelfinavir atau Amprenavir, sedangkan untuk Ritanovir dosis
Rifabutin yang diberikan adalah seperempatnya ( misalnya 150 mg selang sehari atau 3
kali seminggu). Bila PI yang digunakan adalah Nevirapine maka Rifabutin dapat
diberikan dengan dosis normal, sedangkan bila bersama dengan Efavirenz dosis Rifabutin
yang diberikan harus lebih tinggi (450-600 mg/hari). Penderita yang mendapatkan terapi
kombinasi dengan beberapa macam PIs atau kombinasi PI dengan NNRTI maka
pemberian Rifabutin tidak dianjurkan karena adanya kemungkinan interaksi obat-obat
yang lebih kompleks.14
Untuk kemoprofilaksis yang diberikan setelah pengobatan TB dengan OAT
selesai masih perlu penelitian lebih lanjut. Salah satu penelitian yang dilakukan pada
tahun 1998 terhadap 142 penderita TB dengan HIV pasca pengobatan OAT 6 bulan
menunjukan bahwa rata-rata kekambuhan pada penderita yang mendapatkan tambahan

11
INH 300 mg/hari selama 1 tahun ternyata lebih rendah dibandingkan dengan plasebo.
Penelitian ini juga menunjukan bahwa kemoprofilaksis dengan INH pasca pengobatan
TB terutama bermanfaat untuk mencegah rekurensi pada penderita dengan riwayat HIV
yang simtomatik (katagori B dan C menurut CDC).16 Beberapa ahli bahkan
mempertimbangkan mengenai pemberian kemoprofilaksis INH seumur hidup (bila
memungkinkan ) pasca terapi OAT untuk mencegah kemungkinan reaktifasi endogen
maupun reinfeksi eksogen.1
Walaupun masih dalam perdebatan, penderita HIV dengan tes tuberkulin negatif
(anergi) bila didapatkan adanya faktor risiko untuk terkena TB misalnya riwayat kontak
dengan penderita TB aktif, tinggal didaerah dengan prevalensi TB yang tinggi, perlu
dipertimbangkan /dianjurkan untuk mendapatkan kemoprofilasis INH.14

Kesimpulan
1. Strategi DOTS dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan TB pada
penderita HIV/AIDS.
2. Kerja sama yang baik antara tenaga kesehatan dan penderita sangat diperlukan untuk
dapat mendeteksi secara dini adanya efek samping OAT dan PIs/NNRTIs yang saling
tumpang tindih, dan mencegah terjadinya interaksi antara Rifamysins dengan obat-
obat PIs/NNRTIs, serta dapat mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi
paradoksal.
3. Regimen yang mengandung Rifampin dapat diberikan pada penderita TB dengan HIV
yang belum mendapat pengobatan dengan PIs/NNRTIs
4. Regimen yang mengandung Rifabutin dapat diberikan pada penderita TB dengan HIV
yang mendapat pengobatan PIs/NNRTIs.
5. Pencegahan TB (pengobatan LTBI) pada HIV/AIDS dapat dilakukan baik dengan
pemberian INH setiap hari selama 9 bulan maupun dengan kombinasi
Rifampin/Rifabutin dengan Pyrazinamide setiap hari selama 2 bulan.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Iceman MD. A Clinical Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams &


Wilkins, 2000; 199-243.
2. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis, cetakan ke-7. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 2002; hal 37-57.
3. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 2nd ed, World
Health Organization 1997; hal 45-8.
4. Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related Tuberculosis in The Era of Effectife
Antiretroviral Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 7-12.
5. Perriens JH, St Louis ME, et al. Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients in
Zaire: a controlled trial of treatment for either 6 or 12 months. N Engl J Med.
1995; 332: 779-84.
6. Sahai J, Bachlin A, Cameron DW. Reduced plasma consentrations of
antituberculous drugs in patientd with HIV infection. Ann Intern Med 1997; 127:
289-93.
7. Chaisson RE, Clermont HC, Holt EA, et al. Six-month supervised intermittent
tuberculosis therapy in Haitian patients with and without HIV infection. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 154: 1034-38.
8. Burman WJ, Gallicano K, Peloquin C. Therapeutic implication of drugs interactions
in the treatment of HIV-related tuberculosis. Clin Infect Dis 1999; 28: 419-30.
9. Mc Gregor MM, Olliaro A, Wolmarans L, et al. Efficacy and safety of rifabutin in
the treatment of patients with Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 154: 1462-67.
10. Narita M, Ashkin D, Elena S, Arthur E, Pitchenik. Paradoxical worsening of
tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir
Care Med 1998; 158: 157-61.
11. Fishman JE, Narita M, Hollender ES. Pulmonary tuberculosis in AIDS patients;
transient chest radiographic worsening after initiation of antiretrovirus therapy.
AJR 2000; 174: 43-9.
12. Murray J, Sonnenberg P, Shearer SC. Human Immunodeficieney virus and the
outcome of treatment for new and recurrent pulmonary tuberculosis in African
patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 733-40.
13. Diagnostic standars and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95.
14. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of latent tuberculosis infection. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161: S 221-S 47.

13
15. Rose DN. Short-Course Prophylaxis against tuberculosis in HIV infected persons.
Ann Intern Med 1998; 129: 779-86.
16. Fitzgerald DW, Desvarieux M, Severe P. et al. Effect of post-treatment isoniazid on
prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1 infected individuals: a randomised
trial. Lancet 2000; 356: 1470-74.

14