KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ASUHAN KEPERAWATAN”

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu : Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :
Tingkat 2A

MEYLITA RUSLINA
(P27901119030)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN TAHUN 2021

A. Pengkajian

a. Identitas Pasien :

Nama : Tn. C

Umur : 25 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak ke :2

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat :

No.CM : 002

Diagnosa Medis : HIV/AIDS

Tanggal Pengakajian :

Tanggal Masuk :

b. Biodata Istri

Nama : Ny. K

Umur : 29 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat :
 c. Keluhan Utama

- Pasien mengatakan badannya panas, dan batuk terus-menerus dan

mengeluarkan sekret, dan tenggorokannya sakit jika menelan.

d. Riwayat Kesehatan

Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit tipes.

e. Pola Kebiasaan

Pasien dahulu sering bergonta ganti pasangan

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Pola makan tidak teratur, Pola makan 3x/hari, nyeri

dan sedikit minum air saat menelan, mulai sering
putih minum air putih

2 Eliminasi BAB 1-2x sehari, BAK BAB 1-2x sehari, BAK 3x

2-3x sehari sehari

3 Istirahat dan tidur Pasien beberapa bulan Pasien istirahat di tempat

terakhir sulit tidur karena tidur, namun masih
batuk kesulitan untuk
memulaitidur karena batuk
yang masih dirasakan

4 Aktivitas Pasien bekerja sebagai Pasien mengatakan tidak

pedagang es degan bisa melakukan aktivitasnya
karena batuk yang
 dialaminya

e. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau PMS

 Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal satu rumah

f. Data Psikososial
 Pasien tidak menerima dengan penyakit yang dialaminya, pasien dan

keluarganya menganggap bahwa sakitnya ini karena disantet oleh orang lain.

Karena pasien merasa kakak pasien tidak suka dengannya dan iri karena

pasien adalah anak yang paling disayangi orang tuanya.

g. Riwayat spiritual

Pada saat sehat, pasien jarang melakukan ibadah

h. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Pasien tampah lemah dan pucat

2. Tingkat kesadaraan : Composmentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 MmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 25x/menit

Suhu : 38 C

4. Antropometri

TB : 165 Cm

BB : 60 Kg

5. Head To Toe

a. Kepala :
Bentuk bulat dan ukuran normal, kulit kepala tampak kotor,
rambut ikal
b. Mata :
 Konjungtiva pucat

c. Hidung :

Bentuk dan posisi normal, fungsi penciuman normal, tidak ada

septum, peradangan mukosa, dan polip

d. Telinga

Bentuk dan besar telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga

membuka keluar, tidak ada benjolan, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran baik

e. Mulut :

Kandiasis oral, plak putih pada mulut, mukosa bibir kering, gigi

kuning dan kotor

f. Leher :

Kelenjar getah bening tidak membesar

g. Thoraks :

Ada suara tambahan ronchi di paru-paru kanan

h. Abdomen

Palpasi hati dan limpa tidak membesar, ada nyeri tekan

i. Ektremitas

Klien masih mampu berdiri, duduk, dan berjalan sedikit, tetapi

cepat lelah. Terdapat bercak-bercak coklat ditangan kanan dan

kiri.

j. Reproduksi dan anus

Penis : bentuk Normal

 Anus : bentuk normal

i. Therapi

Infus RL 500cc/24 jam, injeksi ceftriaxone 2x1 gr, levofloxacin 1x500 mg,

cotrimoxaxole 1x2 tablet dan kandistatin oral drop

B. Diagnosa Keperawatan

a) Analisa Data

Nama : Tn. C

No.CM : 002

Ruangan : Mawar

tgl Data Etiologi Masalah

DS : HIV Hipertermi

Pasien mengatakan

badannya panas dan Menginfeksi

menggigil, hilang sel-sel T Helper

timbul sejak 2 bulan + CD4 yang lain

terakhir

Reaksi

DO : inflamasi

Tekanan
darah : 120/70
Hipertermi
MmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernafasan
: 25x/menit
Suhu
: 38 C

DS : HIV Bersihan jalan

Pasien mengatakan, nafas tidak

sejak beberapa bulan efektif

Menginfeksi
terakhir batuk terus sel-sel T Helper
+ CD4
menerus dan

mengeluarkan sekret
Penurunan
berwarna kuning imun tubuh

DO : Respiratori

Pasien batuk terus

Penumpukan
menerus dan
sekret
mengeluarkan sekret

berwarna kuning kental Bersihan Jalan

Nafas Tidak
TD : 120/70 mmhg
Efektif
N : 80x/mnt

RR : 25x/menit
 Terdapat ronchi di

paru-paru kanan

Diagnosa Keperawatan

1. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi penyakit ditandai

dengan suhu tubuh diatas normal

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi

jalan napas ditandai dengan batuk terus menerus

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Hari

& tgl

Hipertermi Setelah 1. Monitor suhu 1. Mengetahui pola

dilakukan tubuh demam, ada atau

tindakan 2. Sarankan klien tidaknya perubahan

keperawatan melonggarkan yang terjadi seperti

1x24 jam, pakaian peningkatan/penuruna

diharapkan : 3. Berikan cairan n suhu tubuh

oral 2. Melonggarkan
1. Suhu
4. Kompres pakaian dapat
 tubuh dingin pada membantu pasien

menurun dahi, leher, untuk mempermudah

2. Ttv dalam aksila penguapan panas

batas 5. Kolaborasi 3. Banyaknya cairan

normal pemberian yang diminum melalui

cairan dan oral seperti air putih

elektrolit intra dapat membantu

vena (jika menurunkan suhu

perlu) tubuh

4. Dapat meningkatkan

penguapan yang

mempercepat

penurunan suhu tubuh

5. Untuk memenuhi

kebutuhan cairan

Bersihan jalan Setelah 1. Identifikasi 1. Dengan

nafas tidak dilakukan kemampuan mengidentifikasi

efektif tindakan batuk batuk dapat diketahui

keperawatan 2. Monitor kemampuan batuk

1x24 jam, adanya retensi pada pasien

diharapkan : sputum 2. Produksi sputum

3. Atur posisi berlebih dapat

1. Produksi
fowler/semifo menyumbat jalan
sputum
 menurun wler napas

2. Rr dalam 4. Jelaskan 3. Dengan memberikan

batas tujuan dan posisi semi fowler

normal prosedur batuk pada pasien, maka

3. Tidak ada efektif dapat meningkatkan

bunyi 5. Pasang perlak diafragma sehingga

ronchi dan bengkok oksigen yang lebih

di pangkuan adequat

pasien 4. Mengedukasi klien

6. Anjurkan tarik mengenai batuk

napas dalam efektif

hingga 3 kali 5. Dengan memasang

7. Anjurkan perlak dan bengkok

batuk dengan dapat mencegah

kuat langsung penularan infeksi

setelah tarik 6. Tarik napas dalam

napas dalam dapat meningkatkan

yang ke 3 ventilasi alveoli dan

8. Buang sekret memelihara

pada tempat pertukaran gas

sputum 7. Batuk dengan kuat

setelah menarik napas

dalam mempermudah
 pengeluaran sekret

8. Mencegah

penyebaran infeksi

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ja No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Tanda

m DP tangan
1. 1. Memonitor suhu tubuh Mey
Hasil :

Suhu masih belum normal

Suhu : 38°C

2. Menyarankan klien untuk

melonggarkan pakaian
Hasil :

Pasien mengikuti apa yang disarankan

3. Memberikan cairan oral

Hasil :

Pasien banyak minum air putih untuk

membantu menurunkan suhu tubuh

4. Melakukan tindakan kompres pasien

pada dahi, leher, dan aksila
Hasil :
Suhu tubuh mulai menurun
S: 37 C
5. Memberikan cairan dan elektrolit
intravena
 Hasil :
Kebutuhan cairan terpenuhi, suhu
tubuh menurun
S : 36,5 C

2. 1. mengidentifikasi batuk efektif pada

pasien
Hasil :
Pasien belum memahami dan belum
bisa melakukan batuk efektif

2. monitor adanya retensi sputum

Hasil :
terdapat sputum berwarna kuning
kental

3. mengatur posisi pasien dengan posisi

semi fowler
Hasil :
pasien mengatakan dengan posisi semi
fowler merasa lebih nyaman

4. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk

efektif pada pasien
Hasil :
pasien memahami tujuan dan prosedur
batuk efektif dan bersedia melakukan
 batuk efektif

5. pasang perlak dan bengkok dipangkuan

pasien
Hasil :
Pada saat pengeluaran sputum tidak
berceceran

6. anjurkan tarik napas dalam hingga 3

kali
Hasil :
Pasien mengikuti apa yang
diinstruksikan

7. setelah menarik napas 3 kali, anjurkan

pasien untuk langsung batuk dengan
kuat
Hasil :
pasien mengikuti apa yang
diinstruksikan sehingga batuk efektif
dapat dilakukan dan sputum dapat
keluar

8. buang sekret pada tempat sputum

Hasil :
sekret dibuang pada tempatnya untuk
menghindari terjadinya penyebaran
infeksi
 EVALUASI

Tanggal/Ja Diag. Kep Catatan Perkembangan Paraf

m

Hipertermi S : Pasien mengatakan badannya sudah Mey

tidak terasa panas lagi

O:

-dilakukan monitor TTV, didapatkan

hasil :
TD 120/70 mmHg,
N : 80 x/menit
T : 36,5 ° c ,
RR : 22 x/menit
-Suhu tubuh klien menurun

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Tanggal/Ja Diag. Kep Catatan Perkembangan Paraf

m

Bersihan S : Pasien mengatakan batuk sudah Mey

Jalan Nafas mulai berkurang, rasa tidak nyaman
Tidak pada tenggorokan berkurang
Efektif O:
- Tampak produksi sputum
berkurang
- Pasien sudah mampu
melakukan batuk efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Daftar Pustaka

Kurniawati (2018), Jurnal EduNursing, Vol 2, No. 1

PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1, Jakarta; DPP PPNI

PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, Jakarta; DPP PPNI

PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, Jakarta; DPP PPNI