INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tingkatan Sekolah :
Tanggal Pemeriksaan :

NO. VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

KESLING
1 2 4 5 6
I LOKASI
A a. Lokasi bangunan harus 120
ada di dalam rencana umum
tata ruang wilayah
kabupaten
b. Tidak berdekatan dgn 100
sum-ber pencemaran(jauh
dari tegangan listrik (≥ 500
m) 100
B c.  Tidak pd wil. rawan banjir
II KONTRUKSI
1. Bangunan A a. Kuat tidak mudah roboh 25
b b. Dinding tidak lembab 25
c c. Lantai kedap air 20
d d. Kerangka atap kuat 20
e e. Ventilasi memadahi dan 10
dapat mencegah masuk nya
serangga dan tikus
2. Atap A a. Terbuat dari bahan yg 25
kuat 25
b. Bebas serangga dan tikus 20
c. Tidak bocor 20
d. Berwarna terang 10
e. Mudah dibersihkan
3. Dinding a. Terbuat dari bahan yg 25
kuat 25
 b. Rata dan tidak lembab 20
c. Bersih 20
d. Berwarna terang 10
e. Mudah dibersihkan
4. Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air 25
b. Bersih 25
c. Rata 20
d. Tidak licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
5. Langit-langit A a. Tinggi langit2 min 2,75 m 30
dari lantai
b. Kuat 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
6. Pintu dan Jendela A a. Terbuat dari bahan yg 30
kuat
b.Dapat  mencegah masuk 30
nya serangga dan tikus
c.Dapat dibuka dan ditutup 20
D d. Dapat dikunci dengan
baik 20
7.  Ventilasi a.  Minimal 5 % dari luas 35
lantai
b.  Aman dari masuknya se- 40
rangga dan tikus

VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG NILAI SKOR

KESLING DINILAI
NO.
1 2 4 5 6
8.  Pencahayaan a.  Terang untuk baca dan 50
tulis
b.  Tidak menyilaukan 50
a. Udara ruang tidak 50
9. Kualitas udara ruang berbau
b. Tidak berdebu 50
c. Bebas rokok 100
10.  Pagar a. Terbuat dari bahan yg 40
kuat
b. Aman 40
c. Pintu pagar dapat 20
dibuka/di tutup/dikunci
dgn baik
III. RUANG DAN BANGUNAN
1.  Ruang Kelas
A.    Konstruksi ruang kelas a.  Lantai kedap air, rata 20
dan tidak licin
b.  Bersih 20
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Pencahayaan  terang 20
tidak menyilaukan
e.  Meja/Kursi terbuat 20
dari ba-han yang kuat
tidak mudah patah dan
ergonomis
B.    
Kepadatan ruang kelas a. Jarak papan tulis dgn
kursi   terdepan
1. ≥ 2.5 m - 3 m 100
2. < 2.5 m 50
b. Kepadatan ruang kelas
1. 1.5 - 1.75 m²/murid 100
b.2. 1.25 - 1.15 m²/murid 75
c.3. 1.0 - 1.24 m²/murid 50
4. < 0.95 m²/murid 25
2.  Ruang Perpustakaan a.  Pencahayaan  terang 20
                              b.  Lantai kedap air, rata 15
dan tidak licin
c.  Bersih 15
d.  Terdapat rak buku 15
yang me madahi
e.  Ruangan tidak Lembab 15
f.   Buku tertata rapi 10
sesuai ketentuan (katalog)
g.  Terdapat meja/kursi 10
untuk baca
3.  Ruang Guru a.  Pencahayaan  terang 30
b.  Lantai kedap air, rata 25
dan tidak licin
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Bersih 15
e.  Terdapat meja/kursi 10
baca

VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG NILAI SKOR

KESLING DINILAI
NO.
1 2 4 5 6
4.  Ruang Kantor a.  Pencahayaan  terang 30
b.  Lantai kedap air, rata 25
dan tidak licin
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Bersih 15
e.  Terdapat meja/kursi 10
baca
5.  Kamar Mandi/ WC/ a.  Rasio 1 : 25 Orang 15
Paturasan siswa
b. Lantai kedap air dan 15
tidak licin
c. Dinding dilapisi 15
porselin/ke ramik setinggi
2 m.
d. Dinding berwarna terang 10
e. Bak air kedap air dan 15
tidak bocor, tidak berlumut
dan bebas jentik
f. Ventilasi harus 10
berhubung an langsung
dengan udara luar
g.  Pencahayaan terang 10
h.  Kebersihan terawat baik 10
IV. PENYEDIAAN AIR
BERSIH
1.  Kuantitas  Air bersih a. Tersedia  air  bersih 70
dalam jumlah yang cukup
b. Distribusi air bersih 70
meng-gunakan sistem
perpipaan
2. Kualitas a.  Kualitas air bersih 75
meme-nuhi syarat fisika,
kimia, mikrobiologi dan
radio aktif
b.  Dilakukan pengambilan 30
sampel air bersih minimal
2 x setahun
3. Sarana a.  Sumber PDAM, air 30
tanah
b.  Distribusinya bebas 30
pence maran fisik, kimia,
 dan bakteriologis
c.  Pipa distribusi tidak 30
bocor 10
d.  Penampungan tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH
1.  Limbah Padat   a. Terdapat tempat sampah 70
di masing-masing ruangan
b. Sampah padat 50
dikumpulkan dan dibuang
ke TPA
2.  Limbah Cair   a.  Saluran limbah cair 70
harus kedap air, tertutup,
limbah cair dapat mengalir
dengan lancar dan tidak
menimbul kan bau
b. Semua  limbah  cair 50
harus dilakukan
pengolahan fisik, sesuai
kebutuhan
VI KANTIN SEKOLAH
1. Konstruksi Bangunan a.  Permanen 100
b.  Semi Permanen 75
c.  Tidak permanen 25
2. Ruang Kantin Sekolah a.  Tersedia etalase tempat 25
makanan siap saji dan
makan an dalam
kemasan/bung kus/sachet
b.  Tersedia tutup 25
makanan untuk makanan
siap santap di meja makan.
c.  Tersedia 20
meja/kursi/bangku untuk
makan
d.  Bersih 20
e.  Tersedia kotak sampah 10
yang tertutup
3. Makanan dan Minuman a  Makanan dan minuman 20
olahan yg tersedia tidak
basi (baru)
b.Makanan dan minuman 20
yg dijual bebas dari
serangga
c.  Tidak menjual makanan 20
 kadaluwarsa
d. Peralatan makan serba 15
bersih.
e.  Tersedia sabun dan air 15
bersih untuk cuci tangan
f.   Tersedia tissue/serbet 10
untuk keringkan tangan
4. Pramusaji a.  Pernah dikursus 25
penjamah makanan
b.  Tidak berpenyakit 25
menular
c.  Rambut tersisir dengan 15
rapi/rambut diikat.
d.  Tak ada kuku tangan yg 15
panjang
e.  Tidak menggunakan cat 10
kuku
f.   Pakain bersih 10
g.  Mengunakan celemek 10
Keterangan

Memenuhi syarat = score 2100-3100

Tidak memenuhi syarat = score <2100

Mengetahui,

Kepala Sekolah Petugas Pemeriksa

(…………………………………) (…………………………………)
NIP: NIP: