Form 24 Hours Recall

Nama Responden :
Usia :
Tanggal :
Hari ke- :

Jumlah
Waktu Bahan makanan
Nama masakan/ menu Pengolahan Berat
Makan penyusun URT
(g)

Pertanyaan tambahan:
1. Apakah asupan tersebut sesuai dengan kebiasaan sehari-hari? (Ya/Tidak)*
2. Jika tidak, apa alasannya?
______________________________________________________________________________
3. Apakah mengonsumsi supplement/vitamin? (Ya/Tidak)*
4. Jika ya, sebutkan jenis dan mereknya
______________________________________________________________________________

*coret yang tidak perlu

Kesimpulan Recall

Energi Protein Lemak Karbohidrat Serat

Hari ke- Tanggal
(kkal) (gran) (gram) (gram) (gram)
 Kebutuhan
% Asupan

Kebutuhan
% Asupan

Kebutuhan
% Asupan

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi Makro