Nama : Dinda Syavitri

NIM : PO.71.31.1.15.033
Prodi : D IV GIZI
Tanda Tangan :

A. PENGKAJIAN GIZI

CLIENT HISTORY (CH)

CH 1. DATA PERSONAL :
No CM : 00165043
Nama Pasien : Ny. Lilis
Tanggal Lahir : 12 November 1989
Usia : 30 Tahun
Tanggal MRS : 14 Oktober 2019
Tanggal Skrining : 15 Oktober 2019
Ruangan : Aster
Kamar : 3/2

CH 2. RIWAYAT MEDIS :
• Riwayat Medis Terdahulu :
Tidak diketahui
• Riwayat Medis Sekarang :
Post OP Mioma Uteri Intramural
• Keluhan :
Os mengeluh mual dan nyeri di sekitar area jahitan operasi

CH 3. RIWAYAT SOSIAL :

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam
Alamat : KP Laksana RT 002/002 Laksana Pakuhaji, Kab. Tangerang, Banten
Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar

FH. RIWAYAT GIZI

ASUPAN MAKANAN DAN ZAT GIZI
Os memiliki kebiasaan makan utama 2-3x sehari, Os sering mengonsumsi 3-4 sch susu kental manis
dalam 1 minggu, mengonsumsi buah 1-2 P sebanyak 3-4x dalam seminggu, cemilan yang sering
dikonsumsi oleh Os adalah roti isi, krekers, dan biskuit. Os terbiasa mengelola masakan dengan cara
digoreng, ditumis.
Asupan Energi : 1461 kkal
Asupan Protein : 54 g
Asupan Lemak : 40 g
Asupan Karbohidrat : 218 g

AD. ANTROPOMETRI
BB : 42 kg
TB : 144 cm STATUS GIZI : Normal
IMT : 20,3 kg/ m²
PERUBAHAN BERAT BADAN :

BD. DATA BIOKIMIA

DATA BIOKIMIA : NILAI NILAI NORMAL INTERPRETASI
Hemoglobin 11,2 g/dl 11,7-15,5 g/dl Rendah
Leukosit 17,96˄3/ul 3,60-11,00 x10˄3/ul Tinggi
Hematokrit 34% 35-47% Rendah
Trombosit 333 x10˄3/ul 140-440 x10˄3/ul Normal

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. TEKANAN DARAH 105/74mmHg 120/80 mmHg Rendah
2. SUHU 36,3˚C 36-37˚C Normal
3. NADI 85x/menit 60-100x/menit Normal
4. RESPIRASI 20 x/menit 16-20x/menit Normal

B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIIN INTAKE
1. NI.2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan berkurangnya nafsu makan karena mual
ditandai oleh persen asupan MRS energi 77%, protein 68%, asupan karbohidrat 73%.

DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan hematologi ditandai oleh
nilai Hb 11,2 g/dl, leukosit 17,96x10˄3/ul, hematokrit 34%.

2.
DOMAIN PERILAKU LINGKUNGAN
1.

C. INTERVESI GIZI

A. PERENCANAAN
a. Membantu mempercepat penyembuhan luka bekas operasi.
b. Mempertahankan status gizi optimal
1. Tujuan
c. Membantu mencapai nilai laboratorium yang normal (Hb,
Leukosit, Hematokrit)
2. Edukasi Gizi Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
Waktu : ±15 menit
Materi :
 Meningkatkan asupan hingga masuk kategori baik yaitu 80-
 100%
 Memberikan pemahaman kepada pasien tentang makanan
yang dianjurkan, dibatasi, dan dihindari
 Memotivasi pasien agar tetap mengutamakan makanan/diet
dari rumah sakit
 Menjelaskan hubungan antara konsumsi makanan dengan
keadaan atau penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan pola makan yang baik sehinga dapat
mengembalikan keadaan pasien menjadi normal

 Parameter Berat badan, nilai data laboratorium, dan nilai data

3. Rencana
klinis mencapai nilai normal.
 Parameter asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan.

B. IMPLEMENTASI
Diet : NB 1700
Bentuk makanan : Makanan Biasa
1. Terapi diet
Rute pemberian : Oral

1. Energi diberikan cukup yaitu 1695 kkal atau 1700 kkal

2. Protein cukup diberikan 1,5g/kg BB yaitu 63 g
2. Syarat diet 3. Lemak sedang diberikan 20% dari kebutuhan energi total yaitu 45 g
4. KH sedang 60% dari kebutuhan energi total yaitu 254 g
5. Makanan yang diberikan tidak merangsang secara mekanis, termis,
maupun kimiawi.
6. Vitamin A 450 mg, Vitamin C 68 mg, dan Fe 26 mg.
Monitoring :
 Asupan makanan pasien dimonitoring setiap hari
 Berat badan dimonitoring pada hari terakhir intervensi
 Nilai hasil pemeriksaan laboratorium dimonitoring pada setiap kali
pemeriksaan
3. Monitoring dan  Nilai hasil pemeriksaan klinis dimonitoring setiap hari
Evaluasi
Evaluasi :
Apabila semua indikator diatas dapat tercapai maka diet dapat
diteruskan, namun apabila terdapat indikator yang tidak tercapai maka
dilakukan re-assessment.

Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi MRS

• BMR = (10xBB) + (6,25xTB) - (5xU) – 161
= (10x42) + (6,25+144) – (5x30) – 161
= 420 + 900 –150– 161
= 1009 kkal

• TEE = 998,5 kkal x FA X FS

= 1009 kkal x 1,2 x 1,4
= 1695 kkal = kkal

• P = 1,5 x 42 = 63 g (16%)

• L = 24% x 1695 kkal : 9 = 45 g

• KH = 60% x 1695 kkal : 4 = 254 g