Body Imaging

Gambaran computed tomography ulkus peptikum akut pada gaster

Kanako Oyanagia, Takeshi Higuchia, Norihiko Yoshimurab

a
Departemen Radiologi, Rumah Sakit Umum Kota Niigata, 463-7, Syumoku, Chuo-ku, Niigata, Jepang
b
Departemen Radiologi, Lulusan Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi Universitas Niigata, 1-754, Asahimachidori,
Chuo-ku, Niigata, Jepang

Abstract
Tujuan: Untuk melaporkan gambaran computed tomography (CT) ulkus peptikum akut atau
biasa disebut acute peptic ulcer disease (PUD) dan untuk menilai kegunaan kontras media
dalam penegakkan diagnosis.
Metode: Penelitian retrospektif ini mengambil sampel 51 pasien tediagnosis ulkus peptikum
akut pada gaster melalui endoskopi. Menggunakan analisis a ĸ, dua radiologist meninjau CT
darurat dengan kontras kurun waktu 24 jam dari endoskopi. Penilaian gambaran termasuk
penebalan dinding atenuasi rendah, penebalan dinding fokal, outpuching luminal fokal, fat
stranding perigastrik, asites, limfadenopati yang berdekatan, dan isi gaster berdensitas tinggi.
Dari 51 pasien, 48 di antaranya diperiksa menggunakan CT tanpa kontras dan CT dengan
kontras, dan dua radiologist juga mengevaluasi ada tidaknya gambaran-gambaran tadi pada
CT tanpa kontras. Tes McNemar digunakan untuk menilai kegunaan kontras media.
Hasil: Interobserver variability gambaran fat stranding perigastrik sebagai kesepakatan
substansial antara peneliti, dan gambaran lainnya sebagai kesepakatan hampir sempurna.
Gambaran yang paling sering ditemui adalah gambaran isi gaster berdensitas tinggi (60%).
Penebalan dinding fokal atenuasi rendah dan pengeluaran luminal fokal ditemui dalam
mayoritas kasus (~50%) pada CT dengan kontras. Pemeriksaan CT dengan kontras media
secara signifikan meningkatkan sensitivitas pada penebalan dinding atenuasi rendah dan
outpouching luminal fokal daripada pemeriksaan CT tanpa kontras media.
Kesimpulan: PUD akut bisa disuspek pada pasien dengan gejala abdomen nonspesifik di
mana CT menunjukkan, isi gaster berdensitas tinggi, penebalan dinding atenuasi rendah,
dan/atau outpouching luminal fokal. Penelitian kami menunjukkan kontras media berguna
dalam penegakkan diagnosis.

Kata Kunci: Computed tomography, ulkus peptikum, ulkus peptikum akut pada gaster,
endoskopi
1. Perkenalan

Ulkus peptikum atau peptic ulcer disease (PUD) merupakan kelainan pada dinding
gaster dan atau duodenum dimana terdapat lesi penetrasi melewati mukosa muskularis.
Penyebab PUD tersering antara lain infeksi Helicobacter pylory dan penggunaan obat anti-
inflamasi nonsteroid (OAINS). Infeksi-infeksi lainnya, stres, kebiasaan merokok, dan
konsumsi alkohol juga menjadi faktor risiko dari PUD.1-4 Walaupun prevalensi infeksi
Helicobacter pylori sudah menurun berkat penggunaan antibiotik, PUD tetap menjadi
penyakit yang sering muncul dan masalah global besar.4-6
Penyakit gaster akut, termasuk PUD, sering ditemui di unit gawat darurat. Pasien
dengan PUD akut biasa datang dengan keluhan nyeri abdomen, nyeri ulu hati, mual, dan
muntah; gejala yang nonspesifik. Endoskopi adalah metode paling berguna dalam evaluasi
langsung mukosa gaster dan diagnosis PUD.4,7 Namun, pada unit gawat darurat,
pemeriksaan computed tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologis paling sering
pada pasien dengan gejala abdomen nonspesifik. Termasuk PUD, karena target penyakit
dari pemeriksaan endoskopi terbatas. Juga, endoskopi merupakan tindakan yang lebih
invasive dan penyiapan yang lebih lama dari CT. Oleh karena itu, radiologist sering
melaksanakan pemeriksaan CT untuk melihat ulkus peptikum pada gaster.8-10
Komplikasi dari PUD akut adalah perforasi dan perdarahan. Gas bebas intraperitoneal
merupakan tanda mayor dari perforasi. Ekstravasasi intravena kontras media ke gaster
adalah tanda dari perdarahan aktif. Isi gaster berdensitas tinggi, dengan kecurigaan
gumpalan darah, bisa juga mengindikasikan perdarahan akut dan sering ditemui dekat
pada lokasi perdarahannya.9-13 Walau banyak laporan telah mendeskripsikan gambaran CT
pada PUD berkomplikasi, gambaran CT dari PUD yang tidak berkomplikasi masih jarang
didokumentasikan dengan baik.14 Penebalan dinding atenuasi rendah dipertimbangkan
sebagai gambaran CT PUD yang tidak langsung. Limfadenopati dan fat stranding
perigastrik juga bisa terlihat di PUD. Kebanyakan kelainan pada mukosa gaster tidak
terlihat pada CT, namun ulkus yang besar dan dalam bisa terlihat dan dianggap sebagai
outpouching luminal fokal.10-15
Ada sebuah penelitian yang membandingkan gambaran CT pada PUD nonperforasi dan
kasus normal.15 Dalam penelitian tersebut, waktu interval antara CT dan endoskopi cukup
panjang (7 hari). Dalam pengetahuan kami, tidak ada penelitian yang membandingkan CT
dengan kontras dan CT tanpa kontras untuk menentukan kegunaan kontras intravena pada
CT dalam diagnosis PUD akut.
Maka, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan gambaran CT pada PUD
akut. Juga, kami menilai kegunaan kontras intravena untuk membandingkan gambaran CT
dengan kontras dan CT tanpa kontras.

2. Material dan metode

2.1. Populasi pasien

Jajaran pimpinan institusi menyetujui penelitian retrospektif ini dengan syarat
harus memperoleh informed consent dari pasien.
Kami mencari sistem informasi radiologi dari pasien yang pernah diperiksa CT
dari November 2007 hingga November 2017. Terdapat 277.706 rekam medis pasien.
Di antara kasus-kasus itu, terdapat 59.694 pasien yang dilaksanakan pemeriksaan CT
darurat. Pemeriksaan CT dengan kontras pada abdomen dan pelvis (termasuk Chest-
Pelvis) juga dilaksanakan pada 18.878 pasien, termasuk 472 pasien yang diperiksa
endoskopi gastrointestinal atas kurun waktu 24 jam setelah pemeriksaan CT dengan
kontras pada abdomen dan pelvis.
 472 pasien ini memiliki berbagai diagnosis endoskopi, termasuk ulkus gaster atau
ulkus duodenum, varises gaster dan/atau esofagus, kanker esofagus atau gaster atau
deodenum, gastritis akut, anisakiasis gaster, ileus, korpus alienum, dan lain-lain.
Ulkus gaster adalah diagnosis yang paling sering (n= 92).
Staging ulkus gaster menggunakan sistem staging endoskopi Sakita dan
Fukushima,16 sebagai active, healing, atau scarring stage. Active-stage ulkus gaster
didefinisikan secara endoskopi sebagai edema sekeliling mukosa, tanpa regenerasi
epitel. Maka, kami memasukkan active-stage ulkus gaster pada endoskopi menjadi
PUD akut. Di antara 92 pasien dengan ulkus gaster, 66 di antaranya menderita PUD
akut.
Kriteria inklusi antara lain dilaksanakan pemeriksaan CT dengan kontras pada
abdomen dan pelvis pada kedaruratan, endoskopi yang dilaksanakan dalam kurun
waktu 24 jam setelah CT, dan active-stage ulkus gaster yang terdiagnosis lewat
endoskopi. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: hanya dilaksanakan salah satu
dari CT abdomen atau toraks, trauma (empat kasus), edema sistemik yang
diakibatkan gagal jantung dan malnutrisi (empat kasus), riwayat gastrectomi (dua
kasus), hiatal hernia (satu kasus), penggunaan tabung nasogastrik (empat kasus), dan
perforasi kolon (nol kasus). Terapi endoskopi tidak direkomendasikan untuk
perforasi akut.2 Jika CT menunjukkan pneumoperitoneum, tindakan bedah atau
terapi konservatif harus segera dilaksanakan. Penelitian kami tidak memasukkan
kasus perforasi yang melaksanakan endoskopi dalam kurun waktu 24 jam setelah
pemeriksaan CT. Akhirnya, 51 kasus ulkus gaster memenuhi kriteria inklusi (Fig.1.).

Fig.1. Bagan alur proses penyeleksian pasien.

2.2. Teknik CT
CT Scan dilaksakan menggunakan 16-slice scanner (SOMATOM Senation 26)
untuk 18 pasien dan 64-slice scanners (SOMATOM Sensation 64 atau SOMATOM
Definition AS64) untuk 33 pasien lainnya. Seluruh mesin diproduksi oleh Siemens
Medical Solutions (Forchheim, Jerman). Agen kontras intravena, berisi 300mg
iodine/mL (iohexol atau iopamidol), dinjeksi melalui vena lengan atas; kontras
media oral tidak dilakukan sama sekali kepada pasien.
Gambaran akan di dapat di saat pasien menahan napas saat inspirasi total pada
fasae parenkimal dengan protokol
 (1)Berat badan ≤ 50kg: agen kontras volume 100mL, 1,2 mL/s, scan delay 100s.
(2)Berat badan >50kg: agen kontras volume 80mL, 1,0mL/s, scan delay 100s.
2.3. Analisis gambaran
Dua radiologis lain (dengan 5 dan 31 tahun pengalaman) secara mandiri
mengevaluasi ada tidaknya tujuh kualitatif gambaran CT dari 51 pasien. Peninjau
akan menilai ulang gambaran CT untuk mencapai konsensus pada penilaian dari
tindakan diagnosis.
Pertama, kami menilai CT dengan kontras pada pasien. Tujuh gambaran CT
termasuk “penebalan dinding rendah atenuasi”, “penebalan dinding fokal”,
“outpouching luminal fokal”, “fat stranding perigastrik”, “asites”, “limfadenopati
berdekatan”, dan “isi gaster berdensitas tinggi”.
Penebalan dinding gaster saat lebih dari 5mm pada non-pilorus, baru bisa
didefinisikan penebalan dinding. Pada pilorus, baru bisa didefinisikan penebalan
dinding saat lebih dari 12mm.17 Saat penebalan dinding dilihat pada dinding anterior
dan posterior, dengan kurvatura yang mengurang atau membesar, didefinisikan
sebagai sirkumferensial; penebalan dinding lainnya didefinisikan sebagai non-
sirkumferensial. Sekmen gaster dibagi menjadi fundus dan badan.18 Penebalan
dinding gaster 2 sekmen yang non-sirkumferensial didefinisikan sebagai “penebalan
dinding fokal”. Nodus limfa dengan diameter short-axis >10mm dipertimbangkan
positif limfadenopati. Isi gaster >30 Hounsfield units (HU) dinilai sebagai densitas
tinggi. 19,20
Dari 51 pasien yang diperiksa CT dengan kontras, 48 di antaranya juga diperiksa
CT tanpa kontras. Kami juga menilai ada tidaknya tujuh kualitatif gambaran CT
pada 48 pasien yang diperiksa CT tanpa kontras.
2.4. Analisis Statistik
Kami menghitung visibility rate dari setiap gambaran. Untuk menentukan
interobserver variability dari setiap gambaran, statistik ĸ juga dihitung untuk
mengukur konkordansi di antara dua peneliti. Nilai ≤0,20 diinterpretasikan sebagai
kesepakatan kurang, 0,21 sampai 0,40 sebagai kesepakatan cukup, 0,41 sampai 0,60
sebagai kesepakatan sedang, 0,61 sampai 0,80 sebagai kesepakatan substansial, dan
≥0,81 sebagai kesepakatan hampir sempurna.
Tes McNemar digunakan untuk menilai perbedaan siknifikan antara CT dengan
kontras dan CT tanpa kontras pada pasien yang sama. Nilai p <0,05 dipertimbangkan
sebagai signifikan secara statistik.
3. Hasil

3.1. Demografik pasien dan faktor klinik

Table 1 menunjukkan demografik pasien dan faktor klinik. Median waktu dari
CT ke endoskopi adalah 1jam 26menit (range, 12 menit-23jam 48menit).
3.2. Interobserver variability
Kami menilai kesepakatan substansial pada fat stranding perigastrik (ĸ = 0,699)
dan kesepakatan hampir sempurna pada penebalan dinding rendah atenuasi (ĸ =
0,892), penebalan dinding fokal (ĸ = 0,909), outpuching luminal fokal (ĸ = 0,935),
asites (ĸ = 0,916), dan isi gaster berdensitas tinggi (ĸ = 0,910).
3.3. Gambaran CT
Table 2 menunjukkan semua gambaran CT.
Isi gaster berdensitas tinggi adalah gambaran paling mudah terlihat, dengan data
60% dari seluruh lesi. (Fig.2.) Di antara kasus yang terdapat isi gaster berdensitas
tinggi ini, 93% terkonfirmasi perdarahan pada endoskopi, dan 16% (lima kasus)
terdeteksi oleh CT dengan kontras dan tanpa kontras terdapat ekstravasasi kontras
media intravena. (Fig.3.) Gambaran isi gaster berdensitas tinggi dapat dilihat baik
pada CT dengan kontras maupun tanpa kontras.
Penebalan dinding rendah atenuasi terlihat pada 47% kasus melalui CT dengan
kontras; hampir semua penebalan dinding ini adalah fokal. Outpouching luminal
fokal dapat terlihat pada setengah dari kasus melalui CT dengan kontras. (Fig.4.)
Limfadenopati berdekatan, fat stranding perigastrik (Fig.5.), dan asites dapat terlihat
hanya pada beberapa kasus.
Penebalan dinding rendah atenuasi, fokal, dan, outpouching luminal fokal kurang
sering terlihat pada gambaran CT tanpa kontras dibandingkan pada CT dengan
kontras. (Fig. 6.) Gambaran lain tidak terlihat beda pada kedua pemeriksaan CT.
Ukuran rata-rata outpouching luminal fokal adalah 2,17cm pada CT tanpa kontras
dan 1,68cm pada CT dengan kontras. Lokasi paling sering ditemukan outpouching
fokal adalah dinding posterior.
3.4. Perbandingan dari CT dengan kontras dan CT tanpa kontras
Table 3 menunjukkan hasil perbandingan. Penebalan dinding rendah atenuasi dan
fokal (p = 0,00443) dan outpouching luminal fokal (p = 0,000874) secara siknifikan
dapat terlihat. Gambaran lain tidak terdapat perbedaan signifikan.
4. Diskusi

Studi ini menunjukkan beberapa gambaran gambaran CT penting dari gaster PUD: isi
gaster berdensitas tinggi, atenuasi rendah dan penebalan dinding fokal, dan fokal luminal
yang keluar. Dari sini, penebalan dinding fokal atenuasi rendah dan deteksi fokal luminal
yang keluar lebih tinggi setelah peningkatan kontras intravena. Oleh karena itu,
penggunaan media kontras intravena dinilai bermanfaat untuk mendiagnosis PUD akut.
Kesepakatan antar pengamat dari fat stranding perigastrik cukup besar, sementara untuk
gambaran lain hamper sempurna. Oleh karena itu, evaluasi PUD akut dengan gambaran
CT dianggap cukup memungkinkan.
Dalam laporan sebelumnya, interval waktu antara gambaran CT dan endoskopi adalah
kurang dari 7 hari.15 Dimana lebih tinggi dibandingkan dengan laporan kami. Diduga,
gambaran CT tentang inflamasi mukosa gaster dapat berubah dalam beberapa jam dan hari
karena kerusakan pada mukosa lambung, yang disebabkan oleh obat-obatan, dan bisa
terjadi dalam beberapa jam.21,22 Selain itu, beberapa pedoman merekmondesai penggunaan
endoskopi untuk perdarahan gastrointestinal bagian atas dalam waktu 24 jam. 23 Oleh
karena itu, dalam penelitian ini, kami membatasi interval waktu antara gambaran CT dan
endoskopi menjadi dalam kurung 24 jam. Kondisi lambung pasien yang menjalani
pemeriksaan CT setelah endoskopi dapat dipengaruhi oleh pengobatan endoskopi. Dalam
penelitian ini, semua pasien menjalani pemeriksaan CT sebelum endoskopi untuk
menghindari semua efek pengobatan endoskopi. Kmai menganggap bahwa kriteria inklusi
ini dapat meningkatkan korelasi antara gambaran CT dan gambaran endoskopi.
Tidak ada pasien yang diberikan agen kontras oral dalam penelitian kami. Penelitian
sebelumnya menyarankan pemberian bahan kontras oral (air, kontras positif, atau kristal
gas) untuk mengoptimalkan evaluasi CT lambung. 24 Air merupakan agen kontras oral; air
tidak mahal dan banyak tersedia, dan distensi lambung yang adekuat dapat dicapai dengan
500ml-700ml air.25 Namun, dalam departemen emergensi, PUD mungkin tidak selalu
dicurigai ketika pasien dengan gejala perut yang nonspesifik ditemui. Sebaliknya, bahkan
jika pasien dengan hematemesis ditemui dan dicurigai PUD, mengkonsumsi 500ml-700ml
air sebelum pemeriksaan CT akan sulit.

Fig. 2. Laki-laki berusia 57 tahun yang mengikuti CT emergensi untuk menginvestigasi nyeri
abdomen akut. Konten berdensitas tinggi terlihat pada kedua temuan CT ber-kontras dan tanpa
kontras di fundus perut (a, b panah). Endoskopi gastrointestinal bagian atas menunjukkan ulkus akut
di cardia (c), dan terdapat gumpalan darah di dalam lambung.
Fig. 3. Laki-laki berusia 57 tahun dengan hematemesis yang dibawa dengan ambulans. Konten
berdensitas tinggi pada gaster terlihat pada CT tanpa kontras dan CT dengan kontras. CT dengan
kontras menunjukkan ekstravasasi kontras intravena pada bagian atas gaster (b panah). Endoskopi
gastrointestinal atas menunjukkan ada daerah perdarahan aktif oenuh dengan gumpalan darah (c).

Fig. 4. Laki-laki berusia 49 tahun dengan nyeri epigaster akut yang datang ke UGD. Kedua CT baik
tanpa kontras dan dengan kontras menggambarkan adanya outpouching luminal (a, b panah) dan
penebalan dinding edema fokal dari antrum gaster (a, b kepala panah). Endoskopi gastrointestinal atas
menunjukkan ulkus besar pada bagian antrum (c).

Fig. 5. Perempuan berusia 78 tahun dengan melena. CT keduanya menunjukkan penebalan diding
posterior daari antrum gaster (a, b kepala panah) dan fat stranding perigastrik (a, b panah). Endoskopi
gastrointestinal atas menunjukkan ulkus besar (c).
Fig. 6. Laki-laki berusia 61 tahun dengan nyeri abdomen akut. CT tanpa kontras tidak dapat
mendeteksi kelainan pada dinding gaster (a). CT dengan kontas bisa mendeteksi penebalan dinding
posterior dan outpouching luminal pada gaster (b arrow). Endoskopi gastrointestinal atas
menunjukkan ulkus dengan vessel terlihat pada angle gaster (c).

Tanda PUD yang paling dikenal pada gambaran CT adalah isi lambung yang
berdensitas tinggi. Tentu saja, gambaran ini bukan hanya karena pendarahan, tetapi juga
alat bedah, benda asing, pengobatan, dll.10 Namun, isi lambung dengan densitas tinggi
dicurigai sebagai perdarahan intraluminal dalam penelitian kami karena perdarahan
dikonfirmasi pada endoskopi 93% subjek dengan isi lambung dengan densitas tinggi. Di
unit gawat darurat, jika gambaran CT pada pasien dengan abdomen akut menunjukkan isi
lambung yang berdensitas tinggi, PUD akut harus dicurigai karena merupakan penyebab
perdarahan gastrointestinal yang paling umum.26
Fokal luminal yang menonjol keluar atau outpouching merupakan gambaran CT
langsung dari PUD dan berhubungan dengan kawah ulkus, dimana mukosa yang rusak
terjadi karena endoskopi.14 Outpouching fokal luminal diamati pada 50% pasien yang
menjalani CT dengan kontras yang ditingkatkan dan pada 23% pada pasien yang
menjalani CT tanpa kontras. Proporsi ini lebih tinggi dari pada laporan sebelumnya. 15
Kami berspekulasi bahwa gambaran ini lebih mudah dideteksi dengan membatasi subjek
penelitian kami pada subjek dalam fase akut.
Penebalan dinding atenuasi rendah merupakan gambaran CT umum dari PUD dan
berhubungan dengan edema submukosa patologis dan inflamasi.9,15 Namun, batasan antara
penebalan dinding lambung yang normal dan abnormal tidak jelas. Dinding lambung,
terutama bagian di daerah antrum, mungkin sering tampak menebal bahkan dalam kondisi
normal. Ketebalan dinding ini dapat depengaruhi dengan mudah oleh distensi luminal. 17
Dalam penelitian kami, penebalan dinding atenuasi rendah diamati pada sekitar setengah
dari kasus yang menjalani CT dengan kontras yang ditingkatkan; hampir semua penebalan
dinding ini adalah fokal. Penebalan dinding fokal dapat membantu dalam memutuskan
apakah dinding harus dianggap sebagai gambaran yang signifikan atau tidak.
Dalam pengetahuan kami, tidak ada laporan sebelumnya tentang kegunaan
peningkatan kontras intravena dalam menggunakan CT untuk mendiagnosis PUD akut.
Dalam penelitian kami, pemeriksaan CT menggunakan media kontras intravena
memberikan kemampuan deteksi yang lebih tinggi dari penebalan dinding atenuasi rendah
dan outpouching fokal luminal. Dengan demikian, kami mengusulkan bahwa kontras
intravena mungkin berguna untuk mendiagnosis PUD akut dengan CT.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian kami dilakukan
secara retrospektif. Kedua, penelitian kami melibatkan sejumlah kecil pasien. Ketiga, kami
membatasi penelitian pada pasien dengan tukak lambung fase akut. Ketika dua ahli
radiologi mengevaluasi gambaran CT, mereka menyadari bahwa semua kasus adalah PUD
 akut. Evaluasi kami mungkin bias. Oleh karena itu, ada kemungkinan variabilitas antar
pengamat hampir sempurna di antara kedua pembaca.

5. Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa temua CT yang paling penting dari ulkus
lambung fase akut adalah konten densitas tinggi gaster, outpouching fokal luminal, dan
penebalan dinding fokal atenuasi rendah. Ketika pasien gawat darurat dengan gejala perut
yang nonspesifik hadir dengan temuan CT ini, PUD akut dapat dicurigai, diamana ini
sangat membantu untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya dan pengobatan yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA
[1] Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;76:
1005–12.
[2] ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, et al. The role of
endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest
Endosc 2010;71:663–8.
[3] Stewart DJ, Ackroyd R. Peptic ulcers and their complications. Surgery 2011;29:
568–74.
[4] Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390:613–24.
[5] Uyanikoglu A, Danalioglu A, Akyuz F, et al. Etiological factors of duodenal and
gastric ulcers. Turk J Gasrroenterol 2012;23:99–103.
[6] Everhart JE, Byrd-Holt D, Sonnenberg A. Incidence and risk factors for selfreported
peptic ulcer disease in the United States. Am J Epidemiol 1998;147:
529–36.
[7] Schmocker RK, Lidor AO. Management of non-neoplastic gastric lesions. Surg Clin
N Am 2017;97:387–403.
[8] Federle MP. CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol 2005;15:100–4.
[9] Horton KM, Fishman EK. Current role of CT in imaging of the stomach.
Radiographics 2003;23:75–87.
[10] Guniganti P, Bradenham CH, Raptis C, Menias CO, Mellnick VM. CT of gastric
emergencies. Radiographics 2015;35:1909–21.
[11] Baghdanian AH, Baghdanian AA, Puppala S, Tana M, Ohliger MA. Imaging
manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound
CT MR 2018;39:183–92.
[12] Stoker J, van Randen A, Lam´eris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute
abdominal pain. Radiology 2009;253:31–46.
[13] Tonolini M, Ierardi AM, Bracchi E, Magistrelli P, Vella A, Carrafiello G. Nonperforated
peptic ulcer disease: multidetector CT findings, complications, and
differential diagnosis. Insights Imaging 2017;8:455–69.
[14] Kitchin DR, Lubner MG, Menias CO, Santillan CS, Pickhardt PJ. MDCT diagnosis of
gastroduodenal ulcers: key imaging features with endoscopic correlation. Abdom
Imaging 2015;40:360–84.
[15] Allen BC, Tirman P, Tobben JP, Evans JA, Leyendecker JR. Gastroduodenal ulcers
on CT: forgotten, but not gone. Abdom Imaging 2015;40:19–25.
[16] Sakita T, Fukutomi H. Endoscopic diagnosis. In: Yoshitoshi Y, editor. Ulcer of
stomach and duodenum; 1971. p. 198–208 [in Japanese] Tokyo: Nankodo.
[17] Perry J, Dean B. Wall thickening of the gastric antrum as a normal finding:
multidetector CT with cadaveric comparison. Am J Roentgenol 2003;181:973–9.
[18] Ashida H, Igatashi T, Morikawa K, et al. Distinguishing gastric anisakiasis from
non-anisakiasis using unenhanced computed tomography. Abdom Radiol 2017;42:
2792–8.
[19] Hamilton JD, Kumaravel M, Censullo ML, Cohen AM, Kievlan DS, West OC.
Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic
trauma patients. Radiographics 2008;28:1603–16.
[20] Wells ML, Hansel SL, Bruining DH, et al. CT for evaluation of acute gastrointestinal
bleeding. Radiographics 2018;38:1089–107.
[21] Cohen MM, MacDonald WC. Mechanism of aspirin injury to human gastroduodenal
mucosa. Prostagladins Leukotrienes Med 1982;9:241–55.
[22] Shorrock CJ, Prescott RJ, Rees WD. The effects of indomethacin on gastroduodenal
morphology and mucosal pH gradient in the healthy human stomach.
Gastroenterology 1990;99:334–9.
[23] Wong SH, Sung JJ. Management of GI emergencies: peptic ulcer acute bleeding.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27:639–47.
[24] Fishman EK, Urban BA, Hurban RH. CT of the stomach: spectrum of disease.
Radiographics 1996;16:1035–54.
[25] Horton KM, Fishman EK. Helical CT of the stomach: evaluation with water as an
oral contrast agent. Am J Roentgenol 1998;171(5):1373–6.
[26] Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper
gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2012;85:469–76.