Perihal : Pembatalan Ujian Khusus

Kepada : Yth. Admin Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Mutia Larasati
NIM Profesi : 170070201011069

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembatalan Ujian Khusus serta refund biaya
pendaftaran di Departemen:
1. Radiologi , karena nilai B+ (takut nilai dibawah B)
Mohon pengembalian biaya pendaftaran dapat ditransfer ke :
Nama Bank : BCA
No rekening : 521-0860-926
Atas nama : Mutia Larasati
Nomor HP : 081231689544
Email : mutialarasatialbar@gmail.com
Bersedia dikenakan potongan biaya transfer antar bank apabila ada perbedaan bank dengan
pengirim.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Kuitansi pendaftaran UK terlampir.
Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Bekasi, 17 Juli 2020

hormat saya,

Mutia Larasati
NIM. 170070201011069
Lampiran foto kuitansi UK + KTP/Kartu Identitas