Sidoarjo,

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di –
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : BUDI ARIF KURNIAWAN, S.Pd
b. NIP : 19840122 201903 1 002
c. Pangkat/Gol Ruang : III/A
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Penjaskes Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : SDN Kebonagung 2 Kecamatan Sukodono
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 22 Januari 1984
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Prumpon RT 06 RW 02, Suruh
Kecamatan Sukodono – Sidoarjo
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 15 Oktober 2009
b. Di : Sidoarjo
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai berikut di bawah
ini :
a. Nama : HENY ROHMATUN NISA’, S.Pd.I
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru GTT
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : SDN Gedangan
g. Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo,12 Desember 1984
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun Prumpon RT 06 RW 02, Suruh
Kecamatan Sukodono – Sidoarjo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 2
b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 lembar
c. Salinan SK CPNS 2 lembar dan Salinan SK PNS 2 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

BUDI ARIF KURNIAWAN,

S.Pd
19840122 201903 1 002