SKP 1.

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Ruangan : :

Warna Gelang
Prosedur
yang Dipakai Pemberian diit Pemeriksaan
Pemberian Obat Pembedahan Transfusi Sampel Darah Transfer Pasien
No. TGL Nama Pasien Nomor RM Tanggal Masuk Sesuai dengan pasien Radiologi
dan Invasif
Pasien

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

SKP 2. KOMUNIKASI EFEKTIF
Ruangan :

TBAK Konfirmasi Tertulis 1 x 24 Jam

No. Tgl Nama Pasien Nomor RM Tanggal Masuk
Ya Tidak Ya Tidak

SKP 6: MENGURANGI RESIKO CEDERA AKIBAT TERJATUH

Asessment Awal Assesment Lanjutan Marka dan Gelang

No. tgl Nama Pasien Nomor RM Tanggal Masuk
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
SKP 4. IDENTIFIKASI AREA LUKA OPERASI

Ruangan :

Bulan :

No. Nama Pasien Nomor RM SIGN IN TIME OUT SIGN OUT KET
 MONITORING KEPATUHAN PELAKSANAAN
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
Ruangan :
Bulan :

Verifikasi pasien
Form Checklist
Form Penanda dalam
Keselamatan Form Checklist
No. Tgl Nama Pasien Nomor RM Area Operasi PemberiaTanda
Pasien
Operasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

SKP 5: PENANGGULANGAN INFEKSI

Ruangan:

Bulan :

Kepatuhan pasien/
Luka Infeksi Akibat Luka Infeksi Akibat
keluarga terhadap cuci
No. Nama Pasien Nomor RM pemasangan Infus Operasi
tangan 6 langkah

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

SKP 3: MONITORING TINGKAT KEWASPADAAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI

Ruangan :
Bulan :
Petugas Melakukan Doubel Petugas Melakukan Petugas Melakukan
Chek Pada Saat Penyimpanan High Allert Penyimpanan LASA Sesuai
No. Tgl Nama ps No. MR Pemberian Obat Sesuai Prosedur Prosedur
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
SKP 6: KEPATUHAN MENGATASI RESIKO JATUH
Ruangan :

Assesment Marka dan

Asessment Awal
No. TGL Nama Pasien Nomor RM Tanggal Masuk Lanjutan Gelang
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
SKP 2. KOMUNIKASI EFEKTIF
Ruangan : :

Konfirmasi Tertulis
Nomor Tanggal TBAK
No. Tgl Nama Pasien 1 x 24 Jam
RM Masuk Ya Tidak Ya Tidak