PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO WETAN
Jl. Raya Ki Joko Suro No. 05 Dsn Sekecer Kode Pos 51361

SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :

PIHAK I
Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat tinggal : ………………………………………………..

MENYATAKAN
Pihak I memiliki sebidang tanah seluas ………………. meter persegi , Blok ……… SPPT
No ………………. C-Desa ………………. yang berlokasi di ……………….……………….
……………….………………. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ………………. Timur : ……………….

Selatan : ………………. Barat : ……………….

Tanah tersebut saya hibahkan/berikan kepada pihak ke II seluas ………………. meter

persegi yang dilaksanakan di Kantor Balai Desa.

PIHAK II
Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat tinggal : ………………………………………………..

Pihak I menjamin tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa, bebas dari sitaan dan
terikat sebagai jaminan hutang, belum bersertifikat serta Pihak I siap bertanggung jawab
bilamana ada gugatan dari pihak lain mengenai status tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
segala hal yang timbul dari konsekuensi hukum atas permasalahan tanah menjadi tanggung
jawab Pihak I.

Surokonto Wetan, ……………………………

Pihak I Pihak II
Meterai
Rp. 6.000

……………………………………………….. ……………………………………………….
.

SAKSI - SAKSI
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3 Saksi 4 Saksi 5

………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Kepala Desa Surokonto Wetan

RASYONO, S.Pd